bioética internacional (Ético )

Autor: FLORENCIA LUNA

I. Etapas de la evolución de la Bioética internacional. 1.1. Etapa inicial, en los orígenes de la Bioética.—La Bioética nace en el mundo anglosajón en los años 70. Se trata de una disciplina reciente y en proceso de desarrollo. Así puede señalarse que en una primera etapa son los problemas engendrados por las nuevas tecnologías médicas los que generan dilemas. Los mismos incluyen desde los transplantes de órganos —el primer transplante de corazón se realizó en 1967 por el Dr. Barnard generando un fuerte cambio en la conceptualización del criterio de muerte— hasta la reproducción asistida— en 1978 nace Louise Brown, la primera bebé de probeta—, pasando por técnicas no tan complejas pero igualmente perplejizantes como el respirador artificial. También fueron determinantes en el surgimiento de esta disciplina situaciones más sutiles como el profundo cambio que sufrieron algunas actitudes sociales. La caída de los absolutismos provocó la horizontalización de las relaciones de poder y la instauración de regímenes democráticos inauguró un nuevo tipo de relación entre los ciudadanos y sus representantes políticos. En este contexto, la relación médico paciente atravesó grandes transformaciones respecto de épocas pasadas. Cincuenta años atrás, el médico visitaba la casa de la familia, conocía a todos sus miembros, sabía qué enfermedad había tenido cada uno y, fundamentalmente, era una figura muy respetada. En las últimas décadas, el proceso de cuidado y organización de la Medicina se modificó sustancialmente: los grandes hospitales comenzaron a tener un rol preponderante, se difundió la división del trabajo médico por especialidades, se produjo una precarización de la profesión médica Este proceso afectó la autonomía de los médicos y el modo en que desempeñaban su profesión. Ya no existía el médico de familia. Muchos profesionales comenzaron a trabajar en hospitales, a realizar continuas guardias o a atender a innumerables pacientes en un tiempo muy limitado. Por otro lado, la toma de conciencia de los pacientes respecto de su propio cuerpo frente a una Medicina cada vez más invasiva, así como los primeros planteos respecto de la necesidad de informar al paciente generaron cambios. Los médicos ya no inspiraban el respeto y la admiración reverencial que despertaban antes. Y los «pacientes» dejaban de ser tan pacientes.
Así pues frente a los dilemas que se les presentan a los médicos, surgen las primeras respuestas teóricas desde la Bioética, que recuperan principios y teorías éticas clásicas (deontologismo — consecuencialismo). Sin embargo, rápidamente la Bioética comienza a preguntarse cuáles deben ser los principios a tener en cuenta en la reflexión moral. En parte esto sucede porque, tradicionalmente, se habían desarrollado teorías éticas deontológicas y utilitaristas que, en ocasiones, habían conducido a sostener posiciones irreconciliables. La ética se encontraba estructurada por dos teorías que, frente a ciertos problemas específicos, entraban en conflicto e impedían cualquier tipo de acuerdo o consenso. La teoría de los principios, desarrollada por Beauchamp y Childress, surge, de algún modo, como una respuesta ecléctica y menos extrema respecto de las teorías éticas tradicionales. Se trata también de un intento de brindar un marco teórico más específico para la reflexión ética biomédica en tanto proporciona herramientas y elementos para la elucidación de los problemas prácticos que se generan en dicho ámbito. Si bien esta teoría resulta muy polémica y ha sido trivializada, se ha convertido también, en los últimos tiempos, en un referente ineludible del ámbito de la Bioética. Finalmente durante esta primera etapa la Bioética abrevó también de otros planteos clásicos actualizando propuestas como la casuística o la teoría de la virtud.
En esta época, las formulaciones de la Bioética se centran, fundamentalmente, en el principio de autonomía o del respeto por las personas y el derecho de los pacientes. Los principales problemas involucrados fueron, por ejemplo, la eutanasia, las nuevas tecnologías (genética, clonación, reproducción asistida), analizadas como cuestiones a ser aceptadas o rechazadas in genere. Así la permisividad o no de las técnicas de reproducción asistida o de la eutanasia fueron largamente discutidas a través de los lentes del utilitarismo o de los principios. Estos primeros planteos se caracterizan por resultar bastante generales y abstractos.
1.2. Tendencias recientes.—Sin embargo en la última década este tipo de análisis resulta insuficiente. La Bioética se torna cada vez más internacional y comienzan a tomar relevancia otros planteos y discursos apenas considerados anteriormente. Así se pueden distinguir al menos dos planos respecto de este viraje hacia una Bioética internacional: por un lado se debe mencionar una aproximación de índole teórica que revisa las herramientas conceptuales y las teorías de las que dispone la Bioética; y por otro lado, los planteos de carácter práctico que surgen de la mano de organizaciones de carácter internacional que muestran la relevancia y necesidad de una Bioética internacional.
La globalización aportó a la Bioética nuevas voces y análisis en relación al contexto, la cultura, etc. Así los nuevos tests de genética prenatal o las técnicas de reproducción asistida dejan de pensarse desde una perspectiva «neutral», en abstracto, o desde la visión de algunas sociedades centrales. Estas cuestiones comienzan a ser analizadas desde la perspectiva de América Latina, África u otros países de Asia, en donde la situa ción socio-cultural tiene una parte fundamental en el análisis. También surgen nuevos problemas de la mano de la mundialización: los ensayos internacionales multicéntricos y las obligaciones de las compañías farmacéuticas con los sujetos de investigación en países pobres, el acceso a los medicamentos básicos, cuestiones relacionadas con la pobreza en países con escasos recursos, etc. Y, en este sentido, se percibe que ver fenómenos como la pobreza y el desequilibrio mundial ocupan el centro de la escena.

II. Análisis de la formulación internacional de la Bioética, en dos planos.—2.1 Perspectiva teórica.— Como señalaba la Bioética en su formulación internacional puede analizarse desde dos planos: debido a que muchas de las cuestiones de las que se ocupa la Bioética deben ser consideradas a la luz de condiciones como, por ejemplo, la pobreza, la escasez, las situaciones no ideales y esto lleva a buscar, desde una perspectiva teórica, nuevas variables, teorías y elucidaciones en la Bioética y en ámbitos disciplinarios afines. Si se tienen en cuenta estos factores se puede considerar que las teorías éticas tradicionales no son suficientes para analizar estos problemas. Aún si el utilitarismo es una teoría ética que tiene interesantes respuestas respecto de la pobreza global o la redistribución de la riqueza, en tanto defiende la mayor felicidad para el mayor número de personas y aun cuando filósofos como Peter Singer, quien ya en los 70, estaba planteando el problema de la pobreza global y de nuestras obligaciones hacia los que denomina «pobres absolutos»; existen algunos desarrollos en filosofía política que son relativamente nuevos y que vale la pena incorporar a la Bioética.

Para ayudar a pensar estos «nuevos» y complejos problemas se puede recurrir a análisis sobre la justicia global, a teorías que consideran conformidad parcial (teorías no ideales, etc.). En un intento de abordaje de estas cuestiones se recurre a algunos análisis que vienen de la filosofía política. Se retoma y profundiza en John Rawls, teórico de los años 70, que formula una teoría de la justicia que le permite justificar un estado de bienestar de carácter local tomando teorías clásicas como el contractualismo, buscando una conciliación entre libertad y cierta igualdad. Sus formulaciones, por ejemplo, brindan apoyo teórico a los Estados europeos y la redistribución de la riqueza. Sin embargo Rawls no traslada esta propuesta al plano global. En el ámbito internacional justifica cierto «status quo». Recientemente han habido esfuerzos como el de Thomas Pogge quien elabora una teoría que cuestiona la visión rawlsiana de la justicia global y plantea la necesidad de una redistribución de la riqueza a nivel global. Pogge, por ejemplo, aplica este tipo de propuesta en relación con la investigación de medicamentos. Alex John London es otro ejemplo de esta visión más internacionalista, introduce en la Bioética teorías y análisis de la filosofía política en el ámbito de la ética de la investigación. Así como también comienzan a incorporarse planteos que recuperan el discurso y la estrategia de los derechos humanos. También se comienzan a analizar cuestiones como la noción de explotación o la de vulnerabilidad. Conceptos que fueron previamente utilizados por la Bioética pero con muy poca elaboración teórica. Esta revisión y búsqueda de nuevos enfoques y análisis intenta brindar herramientas desde el andamiaje conceptual a las nuevas reflexiones de la Bioética.
2.2. Análisis de la práctica.—El segundo plano de análisis está ligado a la práctica. Aparecen instituciones pioneras en la generación de planteos globales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) o la World Medical Association (WMA). Debido a sus estructuras internacionales y a la necesidad de brindar consejo en ciertos aspectos éticos, estas instituciones se abocaron a la elaboración de guías de investigación, con la intención de abarcar un ámbito de aplicación global. Al considerar la regulación ética de la investigación internacional se pone en primer plano la diferencia entre un ensayo realizado en Malawi o Mozambique y otro realizado en Suiza o Alemania y los diferentes problemas éticos que cada uno involucra. Estos planteos con aspiraciones universales fueron acrecentados mediante la incorporación de otros organismos internaciones previamente silenciosos en el ámbito de la salud. En el último tiempo la UNESCO se ha sumado a este tipo de desarrollo, elaborando guías relacionadas con la Genética y los derechos humanos, como la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos (2000), la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos (2003) o la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005). La aparición de estos documentos internacionales fue generando la conciencia de la necesidad de debates de otro tipo, en los cuales, por ejemplo, la investigación en países en desarrollo tenía un lugar preeminente, o el impacto de nuevas tecno-logías, tales como el Proyecto Genoma Humano o la posibilidad de la clonación, debían analizarse desde una perspectiva global.
3.3. Visión de conjunto.—Combinando ambas perspectivas (teóricas y prácticas) otra organización pionera que incorporó seriamente una visión internacional de la Bioética es la IAB (International Association of Bioethics). Dado que reúne a los bioeticistas más destacados, vale la pena considerar el aporte y trayectoria ya que su desarrollo muestra claramente este viraje de una Bioética inicialmente anglosajona a una de carácter internacional. La creación de la IAB marca un hito en la Bioética y genera la toma de conciencia de la necesidad de una Bioética global a nivel académico. Esta Asociación se crea fundamentalmente ante la censura y discriminación que padece el bioeticista australiano, Peter Singer, cuando se le impide dar una conferencia en Alemania. Así, en 1992 se crea en Holanda la IAB con el fin de promover la libertad de expresión y con un fuerte sentido de una Bioética global. Por ejemplo, en su constitución se exige que estén representadas regiones relevantes del mundo. También se intenta que sus congresos puedan ir rotando por los distintos países del mundo. Prueba de este espíritu internacional lo brindan los diferentes congresos mundiales realizados en Holanda (1992), Argentina (1994), EE.UU. (1996), Japón (1998), Inglaterra (2000), Brasil (2002), Australia (2004), China (2006) y Croacia (2008).
Otro punto a tener en cuenta en relación con este interés de tipo global, se vincula con los temas a los cuales se ha dado prioridad, por ejemplo el tema del Congreso de 1998 en Japón fue justamente Bioética global así como el que se organizó en Brasil que se centró en la injusticia, las desigualdades globales y el desequilibrio de poder. Cada uno de estos congresos incentivó y fomentó la Bioética de su región y permitió, además, establecer un diálogo entre culturas y contextos diferentes. En este sentido resulta interesante destacar algunas de las Alocuciones Presidenciales. Ya la conferencia de Dan Wikler en 1996 enfatizó las responsabilidades sociales de los bioeticistas en relación con la falta de acceso al cuidado de la salud en el mundo. Algo semejante ocurrió con el discurso brindado por Ruth Macklin siendo su presidenta. Esta bioeticista presentó datos acerca de las desigualdades imperantes en el mundo y la situación de injusticia que padecen muchas mujeres todavía hoy. En esta misma línea, mi propia alocución Presidencial en el 2004 se tituló «Pobreza y desigualdad: desafíos para la IAB». Allí se planteó la necesidad de ir más allá de la denuncia y utilizar nuevas herramientas conceptuales para pensar estas cuestiones tan ligadas a la filosofía política actual que nos permitan encontrar alguna respuesta al problema de la pobreza y la injusticia global. Lo que estos diferentes planteos muestran, ya sea a través de temas de congresos o de conferencias presidenciales, es una ampliación de la temática. Se toma conciencia del peso de las diferencias entre las distintas culturas y sociedades y el impacto que esto puede tener en la salud o el acceso a la misma y que las respuestas que pueden ser válidas para una sociedad pueden no serlo para otras. Así, si bien en sus inicios la Bioética fue una creación básicamente anglosajona, actualmente, entonces, se puede hablar con propiedad de una Bioética internacional con diferentes grupos, voces y análisis particulares. CASADO, María, «Límites al interés colectivo en el campo de la genética clínica: el conflicto entre las exigencias de salud pública y la salvaguarda de la dignidad humana», en Genes en el laboratorio y en la fábrica, DURAN,A./RIECHMANN J.(comps.), Ed. Trotta, Madrid, 1998; LONDON, Alex, «Justice and the human development approach to international research», Hastings Center Report, vol. 35, no. 1, 2005; LUNA, Florencia / SALLES, Arleen L.F, Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 2008; LUNA, Florencia / VAN DELDEN, Johannes J.M., «Is Physician-Assisted Death Only for Developed Countries? Latin America as a Case Study», Journal of Palliative Care, Vol. 20, N°3, 2004, págs. 155-162; LUNA, Florencia, «Poverty and Inequality. Challenges for the IAB: IAB Presidential Address», Bioethics, 19 (5/6), 2005, págs. 451- 460; LUNA, Florencia, «Presidential Address: Poverty and Inequality: Challenges for the IAB», Bioethics, vol. 19, núm. 5/6, 2005, págs. 431-459; LUNA, Florencia, «Reproducción asistida y ‘sabor local’: contexto y mujer en Latinoamérica », Bioética (Revista de Bioética e Ética Médica publicada por el Conselho Federal de Medicina — Brasil), Vol. 9, N° 2, 2001, págs. 83-98; LUNA, Florencia,. «Reproductive Health and Research Ethics: Hot Issues in Argentina» en Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, Vol. 13, N°3, 2004, págs. 267-274; MACKLIN, Ruth, «Bioethics and Public Policy in the Next Millenium: Presidential Address» Bioethics,15 (5/6), 378, 2001; NAGEL, Thomas, «The Problem of Global Justice», Philosophy and Public Affairs, 2005, págs. 113-147; O’NEILL, Onora, «Agents of Justice» en POGGE, Thomas (comp.) Global Justice, Oxford: Blackwell, 2001; O’NEILL, Onora,, Towards Justice and Virtue: A Constructive Account of Practical Reasoning, Cambridge, Cambridge University Press, 1996; POGGE, Thomas, World Poverty and Human Rights, Polity Press, Malden, 2002. POGGE, Tomas, «Probando drogas para países ricos en poblaciones pobres de países en desarrollo», Perspectivas Bioéticas, 8:15, 2003, págs. 11-43; RAWLS, John, «El derecho de gentes», en De los derechos humanos. Las conferencias Oxford Amnesty de 1993, SHUTE, S. / HURLEY, S. (Comps.), Ed. Trotta, Madrid, 1998; SINGER, Peter, «Famine, Affluence And Morality», Philosophy And Public Affairs, 1972, págs. 229-243; WIKLER, Daniel, «Presidential Address: Bioethics and Social Responsibility», Bioethics, 11 (3/4), 1997, págs. 185-192.

Véase: Principio de autonomía (paciente), Bioética, Bioderecho, Consentimiento, UNESCO.