viabilidad (Técnico)

Autor: NATALIA LÓPEZ MORATALLA

I. Vivo y viable.—La dinámica de la vida exige que el ser vivo esté continuamente recibiendo nuevos datos que le permitan seguir su trayectoria temporal de cambios, con un inicio y un final precisos. La identidad de cada viviente, con todas las características particulares que le hacen ser ese individuo concreto, está en la dotación genética heredada y presente en todas y cada una de sus células. Sin embargo, vivir es estar en un constante cambio de información de manera que la configuración del viviente (su fenotipo de embrión, feto, nacido, joven, adulto, etc.) emerge del proceso vital mismo, en cada una de las etapas de la vida. La trayectoria vital sigue un programa de desarrollo cuyas instrucciones (en forma de señales moleculares y celulares) van apareciendo paulatinamente por la interacción genes-medio.
Cada individuo es uno en cuanto que su existencia es la emisión concreta y particular del mensaje genético en su medio propio, que también es cambiante. El medio se refiere tanto al exterior del viviente como a las interacciones extracelulares o intracelulares que se van creando en el espacio corporal con el desarrollo. Cada etapa de la vida exige unas condiciones ambientales, un medio específico, sin el que no es viable.
Tanto la fecundación, como la implantación y el desarrollo embrionario y fetal tienen como medio propio el cuerpo de la madre: las trompas de falopio, la región madura del útero en que anida y el endometrio uterino. El seno materno mantiene en la interfase materno-filial la comunicación de diversas sustancias, que constantemente cambian durante la gestación. Tras el nacimiento tampoco sería viable ningún individuo en un entorno sin oxígeno, sin aporte de nutrientes, o a temperaturas y presiones fuera de los límites propios de los vivientes de su especie.
El concepto de viabilidad implica dos parámetros: edad del viviente y las condiciones del medio propio de la etapa de la vida en que se encuentra. La velocidad de cambio y, por tanto, las exigencias respecto al medio para la supervivencia son mucho mayores en las etapas del desarrollo embrionario que después del nacimiento. Las diversas operaciones vitales emergen de la estructura del órgano y con frecuencia las capacidades funcionales sólo aparecen con la maduración del órgano. Así, aunque el sujeto mismo es siempre el «beneficiario» de toda operación, la capacidad funcional estará ausente en tanto no alcance el desarrollo y maduración correspondientes a su edad. De ahí que el concepto de viabilidad se refiera especialmente al desarrollo embrionario y la vida perinatal.

II. Viabilidad del «nasciturus».—2.1. Viabilidad embrionaria.—La situación biológica primordial es esencial para el desarrollo temprano del embrión. Se ha supuesto que un porcentaje muy alto de los embriones humanos interrumpen el desarrollo antes del estadio de blastocisto, que se alcanza a los cinco días de vida. La causa mayor de las pérdidas durante la gestación son las anormalidades cromosómicas. Ahora bien, no se dispone de métodos de análisis apropiados para evaluar la tasa de mortalidad embrionaria natural.
Por otra parte, y aunque los datos no permiten obtener estadísticas precisas, es evidente que el porcentaje de embriones que detienen su desarrollo entre las etapas de cigoto y blastocisto es más elevado cuando la generación e inicio del desarrollo tienen lugar in vitro en vez de in vivo. Por mucho que se logre imitar en el laboratorio el medio natural de las trompas maternas para la fecundación y primeros pasos del desarrollo, la viabilidad, salud y buena conformación del embrión generado in vitro disminuye cuando se usan las técnicas de reproducción asistida. Se debe tanto a que los gametos pueden ser deficientes o inmaduros, como a que el entorno de la fecundación no es del todo adecuado para la supervivencia.
2.2. Viabilidad fetal.—Se considera que un feto es viable cuando posee la madurez suficiente para sobrevivir fuera del seno materno, bien por sus propios medios o con asistencia externa. A su vez, la viabilidad depende de las capacidades biomédicas y tecnológicas de la Medicina, por lo que no existe unanimidad mundial para definir el límite temporal. La mayoría de las Sociedades de Neonatología y Pediatría Internacionales, incluidas las españolas, sitúan el límite en las 23 semanas de gestación.
La cuestión es de gran importancia ya que con la declaración de viabilidad por parte del médico, el feto adquiere el status de paciente. El personal médico está obligado a aplicar al feto viable un tratamiento en su beneficio. Por el contrario, no conlleva tal obligación en el caso de aquellas anomalías fetales que implican una muerte o una ausencia de la capacidad de desarrollo cognoscitivo cierta —como por ejemplo, la anencefalia—, o si la muerte o la ausencia de la capacidad de desarrollo cognoscitivo —como la trisomía 13 y 18, y otros casos— es «casi cierta».
La decisión de la madre de seguir adelante con el embarazo, y no abortar, es lo que le confiere legalmente el status de paciente a un feto pre-viable. Para quienes defienden que el aborto, o la reducción fetal en casos de embarazos múltiples, están justificados y admiten la despenalización por la voluntad de la madre, esta decisión vuelve a ser determinante, ya que la ética médica prohíbe matar a un paciente.

III. Terapia fetal y del neonato prematuro.— Cuando el feto sufre una alteración o enfermedad conocida y existe un tratamiento para paliarla o corregirla, el médico debe ofrecerlo. Lógicamente, se deben minimizar o prevenir los daños o molestias para la madre. El creciente reconocimiento del feto como paciente, y los esfuerzos clínicos para viabilizar a los fetos pre-viables, están conduciendo a una mayor apertura a fin de promover la salud fetal. Ciertamente, los fetos son pacientes especiales, en tanto que no pueden ser tratados sin afectar al cuerpo de su madre, a diferencia de los recién nacidos. Ahora bien, la gestante y el feto establecen siempre una comunicación intensa que hace de la gestación una comunidad de vida en la que solamente la madre tiene posibilidad de tomar decisiones que afectan a los dos. El progreso médico y tecnológico en el ámbito prenatal puede replantear el supuesto de despenalización del aborto por malformación del feto. Cuando el tratamiento intrauterino es una práctica clínica ya establecida, y los riesgos para la madre son mínimos, se debe llevar a cabo en beneficio del feto. Y en cuanto alcanzan la madurez y el peso suficiente se continúa la estimulación en la propia familia.
Por último, se plantea la cuestión de la conveniencia y licitud de reanimar a prematuros en el umbral de la viabilidad. En general, los neonatólogos coinciden en no actuar en los bebés que nacen con menos de 23 semanas y bajo peso. La mayoría de los niños viene al mundo tras una gestación de entre 37 y 40 semanas; aunque hay casos excepcionales como el de Amillia, nacida a las casi 22 semanas, con 284 gramos de peso y 24 centímetros de longitud, que salió adelante. La mitad aproximadamente de los recién nacidos de menos de 24 semanas fallece, y los que sobreviven, en un porcentaje alrededor del 15, arrastran graves secuelas. Es la razón por la que los especialistas no intenten reanimar a un prematuro y aplicarle todos los medios terapéuticos disponibles, por debajo de las 22 semanas de gestación. Esperan a que la propia inmadurez del recién llegado no le permita vivir y le reaniman para que su muerte se produzca en las mejores condiciones.

Véase: Aborto, Anencefalia, Anidación, Embarazo, Embrión, Enfermedad, Fecundación, Feto, Gametos, Identidad, Implantación, Muerte, Nacimiento, Nasciturus, Neonato, Derechos del Paciente, Preembrión, Reproducción asistida, Salud, Tratamiento.

Bibliografía: CHERVENAK, Frank A / MCCULLOUGH, Laurence B, «The limits of viability», Journal Perinatal Medicine, vol 25, 1997, págs. 418-420; CHERVENAK, Frank A. /MCCULLOUGH, Laurence B, «Ethical considerations in newer reproductive technologies», Seminars in Perinatology, vol 27, 2003, págs. 427-434; CHERVENAK, Frank A / MCCULLOUGH, Laurence B/ LEVENE, Michael I, «An ethically justified, clinically comprehensive approach to peri-viability: Gynaecological, obstetric, perinatal and neonatal dimension», Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol 27,2007, págs. 3-7; DICKENS, BM / COOK, RJ., «Ethical and legal approaches to «the fetal patient», International Journal of Gyneacology & Obstetrics, vol 83, 2003, págs. 85-91.