ENCICLOPEDIA de BIODERECHO y BIOÉTICA

Carlos María Romeo Casabona (Director)

Cátedra de Derecho y Genoma Humano

terapia prenatal (Jurídico)

Autor: IGNACIO FRANCISCOBENÍTEZ ORTÚZAR

I. Aproximación conceptual.—En una primera aproximación conceptual al término «terapia», atendiendo al Diccionario de la Real Academia de la Lengua en su vigésimo segunda edición, éste viene identificado como «terapéutica» o «tratamiento ». Por su parte, el término «terapéutica», puede considerarse como «tratamiento», o, también, como «la parte de la Medicina que enseña los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades. El término «tratamiento», además en su cuarta acepción —que es la que se identifica con el significado del término «terapéutica»— se describe como «el conjunto de medios que se emplea para aliviar o curar una enfermedad».
Ahora bien, no debe perderse la perspectiva de que la lengua es un continuo vivo que permite el cambio y la mutación del significado de las palabras acorde a la propia evolución de la sociedad. Así, en el avance de la vigésimo tercera edición del Diccionario de la Real Academia de la Lengua el término «terapia» aparece enmendado, incluyendo ahora en la definición del término «terapia» dos acepciones que vienen a otorgar un significado al concepto, que sin desviarse del recogido en la vigésimo segunda edición, se muestre más acorde con la sociedad actual. Sin alejarse, como no podría ser de otra forma, de la idea de tratamiento en el ámbito de la Medicina, va más allá, abarcando otras realidades biomédicas y bioéticas, pero manteniendo en su esencia la finalidad de alivio o de curación de las patologías de los seres humanos. Así, en su primera acepción por «terapia» debe entenderse el «tratamiento de una enfermedad o cualquier otra disfunción», mientras que en la segunda —en la misma línea— se refiere al «tratamiento destinado a solucionar problemas psicológicos ». De este modo la definición de «terapia» abarca por completo el concepto de salud acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la define como «el estado completo de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de afecciones y enfermedades». De modo que la «terapia» podrá abarcar cualquier tratamiento dirigido a acercar al ser humano a ese estado de bienestar físico, psíquico y social.
Apuntado lo anterior y antes de tratar de aportar un esbozo conceptual del término compuesto «terapia prenatal» que se comenta, ya se puede advertir que el mismo va a venir conceptualmente limitado al campo de la salud y que, por tanto, implica la utilización del conjunto de medios que —atendiendo al grado evolutivo de la investigación científica del momento— se emplean para aliviar o curar una enfermedad o cualquier otra disfunción en el ser humano. Por su parte, el concepto de enfermedad, en su primera acepción se define como la «alteración más o menos grave de la salud». Definiendo el concepto de «disfunción» en su segunda acepción, en el ámbito de la Biología, como «la alteración cuantitativa o cualitativa de una función orgánica».
Este punto de partida implica afirmar que quedan extramuros del concepto de «terapia» cualquier medio o procedimiento que aún realizado sobre el ser humano o sobre material biológico humano no está encaminado directamente al alivio o curación una enfermedad o disfunción orgánica. Tampoco entran dentro del ámbito conceptual aquellas conductas sobre seres humanos o sobre material biológico humano que se ejecutan con una finalidad de investigación científica o con cualquier otra finalidad distinta a la de la curación o alivio de una determinada alteración más o menos grave de la salud del sujeto que se somete a ella o a la corrección de una alteración cuantitativa o cualitativa de una función orgánica del sujeto sometido a ella.
Limitado, por tanto el concepto de terapia al ámbito biomédico en un sentido amplio, como el conjunto de medios empleados para aliviar una enfermedad o para corregir una alteración orgánica, corresponde ahora delimitar el ámbito de aplicación del mismo atendiendo al adjetivo «prenatal». Partiendo de nuevo de su significado según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, «prenatal» es aquello que existe o se produce antes del nacimiento.
En conclusión, etimológicamente, el punto de partida conceptual del término «terapia prenatal» será el siguiente: «conjunto de medios empleados para aliviar una determinada enfermedad o para corregir una alteración cuantitativa o cualitativa de una función orgánica de un ser vivo antes del nacimiento ».
En el marco de la Bioética y del Bioderecho en el que se enmarca esta obra, el ser vivo al que se refiere la definición apuntada debe limitarse al individuo humano, de modo que la terapia génica es el tratamiento de una enfermedad o alteración de una función orgánica sobre el fruto de la gestación humana en cualquiera de sus estadios evolutivos anteriores al momento del nacimiento. Desde una perspectiva bioética debe tenerse presente que también es posible plantear una intervención «terapéutica» (es decir, dirigida a curar o aliviar enfermedades o alteraciones funcionales orgánicas) con material embrionario o fetal, dirigida a eliminar o paliar enfermedades o disfunciones de sujetos distintos al embrión o feto cuyo material biológico se utiliza. Es decir, una actividad terapéutica con material biológico prenatal, dirigida a curar o mejorar la salud de un tercero (feto o individuo nacido). Esta actuación, en la que podrían encuadrarse, por ejemplo, la selección embrionaria de embriones in vitro para la transferencia de aquellos compatibles con un ser humano nacido que necesita un determinado trasplante, queda extramuros del concepto de terapia prenatal que ahora se comenta. La terapia prenatal es aquel tratamiento curativo dirigido exclusivamente a la sanar o mejorar la salud del embrión o feto sobre el que se interviene. En esta línea las posible aplicación del diagnóstico preimplantacional utilizado para analizar y seleccionar los preembriones a transferir en una fecundación in vitro atendiendo a los antígenos de histocompatibilidad con finalidad terapéutica para terceros, aún cuando requiera autorización expresa por la autoridad administrativa competente, previo informe del Comité de Bioética correspondiente, como hace por ejemplo el artículo 12.2 de la Ley española 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción asistida, no puede considerarse incluida en el término terapia prenatal. Sin entrar en la problemática ética y jurídica que puede derivarse de la posibilidad apuntada, que no es objeto de este comentario, debe afirmarse que aún autorizada por la autoridad competente e informada por el correspondiente Comité de Bioética, a pesar de tener una finalidad terapéutica y caer la conducta sobre material biológico humano previo al nacimiento (sobre los embriones preimplantatorios sobre los que se analiza la histocompatibilidad), la técnica queda fuera del concepto de «terapia prenatal» por no ir dirigida la finalidad terapéutica directamente sobre el embrión seleccionado, sino que recae sobre terceros (sobre otros fetos o sobre individuos ya nacidos).
Con este punto de partida, la problemática jurídica surge, al definir justamente el momento del nacimiento, instante que marcará el final del objeto de aplicación de la terapia prenatal, es decir, el límite máximo del objeto sobre el que recae esta terapia, y que coincidirá con el inicio del objeto material sobre el que recae la terapia postnatal. De, otra parte, también habrá que delimitar el límite mínimo.
Unido a lo anterior, con la propia evolución de la investigación biomédica, especialmente con las posibilidades que abre la perspectiva de la genética humana, constantemente habrá que analizar las posibilidades actuales y futuras de intervención curativa en las distintas fases de evolución embrionaria y fetal.

II. Delimitación del objeto material.—Delimitada la terapia prenatal como el tratamiento con finalidad curativa realizado sobre el fruto de la gestación humana en los estadios evolutivos previos al momento del nacimiento, un análisis jurídico del término obliga a tratar de ofrecer unos límites del material biológico sobre el que recae la conducta que permitan afirmar la seguridad jurídica del sujeto que realiza estas técnicas. Al respecto, sigue siendo referente la definición que a mediados de los años ochenta del siglo pasado aportara la Sentencia del Tribunal Constitucional español 53/1985, de 11 de abril, cuando señalaba «que dentro de los cambios cualitativos en el desarrollo del proceso vital y partiendo del supuesto de que la vida es una realidad desde el inicio de la gestación, tiene particular relevancia el nacimiento, ya que significa el paso de la vida albergada en el seno materno a la vida albergada en la sociedad, bien que con distintas especificaciones y modalidades a lo largo del curso vital. Y previamente al nacimiento tiene especial trascendencia el momento a partir del cual el nasciturus es ya susceptible de vida independiente de la madre, esto es, de adquirir plena individualidad humana».
En este sentido, el límite máximo que va a marcar el objeto material sobre el que recae la conducta típica, será el momento del nacimiento, que —al margen de conjeturas dogmáticas— coincidirá con el momento en el que el fruto de la concepción adquiere una completa autonomía del cuerpo de la madre gestante, independientemente de que el mismo llegue a respirar autónomamente o no. Es decir, una actuación con finalidad terapéutica sobre el fruto de la concepción expulsado del claustro materno, pero antes de la respiración pulmonar autónoma no puede ser considerado un acto de terapia prenatal, en tanto que se actúa directamente sobre el cuerpo del nacido. Por otra parte una intervención farmacológica o quirúrgica sobre el feto en el útero preparatoria para adelantar el parto si debe considerarse como intervención de terapia prenatal. Lo relevante del nacimiento es que marca el momento en el que el sujeto adquiere una individualidad propia distinta de la de la madre gestante y que, en el plano jurídico, le convierte en sujeto titular de derechos.
Por lo que respecta al límite mínimo éste va a venir marcado por el momento de la gestación, si bien, atendiendo a la modalidad de la intervención terapéutica y a la etapa de desarrollo del producto de la gestación sobre la que se interviene, las posibilidades terapéuticas serán distintas, al igual que las consecuencias éticas y jurídicas también serán distintas. En este aspecto, la terapia prenatal convencional va a venir constreñida prácticamente a las etapas fetales más avanzadas del desarrollo del fruto de la concepción, atendiendo a las posibilidades de actuación sobre el feto intrauterino. No obstante, también es posible plantear una terapia génica, atendiendo a la evolución de la investigación científica, sobre etapas de desarrollo embrionario más temprano. Las consecuencia éticas y jurídicas de una y otra clase de terapia serán distintas, en tanto que las ejecutadas en las primeras fases de división celular embrionaria pueden suponer una intervención en la línea germinal humana, con consecuencias que trascienden al individuo que pudiera nacer a toda su descendencia.

III. Implicaciones jurídicas derivadas de la evolución de la medicina prenatal.—Las posibilidades terapéuticas que se presentan respecto al no nacido van a estar íntimamente relacionadas con los procedimientos biomédicos tendentes a analizar y determinar las posibilidades de desarrollar una determinada enfermedad o disfunción en el futuro ser humano nacido. Estas técnicas diagnósticas, especialmente en el campo de la Medicina predictiva dirigida a evitar la transmisión de enfermedades o malformaciones de origen genético o hereditario, atendiendo al instante en el que se realizan, van a ser determinantes para la terapia prenatal, en tanto que ésta va a consistir en la solución que se oferte al la diagnosis realizada por las anteriores. La Medicina predictiva en el marco prenatal, suele sistematizarse, atendiendo al momento en el que se realiza en diagnóstico o consejo genético preconceptivo, diagnóstico preimplentatorio y diagnóstico prenatal, dependiendo del instante en el que la información relativa a la reproducción es procesada y trasladada a los sujetos inmersos en un proceso reproductivo (natural o asistido).
3.1. Consejo genético y terapia prenatal.— De las técnicas predictivas señaladas, el consejo genético o diagnóstico preconceptivo queda al margen del concepto de terapia prenatal que ahora se analiza, en tanto que los sujetos del mismo son directamente los potenciales progenitores, sin que aún exista gestación alguna. Este consiste precisamente en lo que su propio nombre indica: un «consejo» que se da a la pareja (o, en su caso a la mujer sola que se somete a una técnica de reproducción asistida), atendiendo a los conocimientos que aporta la investigación biomédica en cada momento, acerca de los riesgos de concebir un hijo con enfermedades o malformaciones de origen genético o hereditario. Si los sujetos deciden no concebir ante la previsibilidad de poder tener descendencia con enfermedades o malformaciones genéticas o hereditarias, no llega a existir el concebido, de modo que no existirá nasciturus alguno sobre el que intervenir. Si, por el contrario, tras el consejo los sujetos deciden concebir asumiendo la posible transmisión de la enfermedad o malformación de origen genético o hereditario previsible, no ha habido ninguna intervención terapéutica.
3.2. Diagnóstico preimplantatorio y terapia prenatal.—El diagnóstico preimplantatorio, por su parte, se realiza sobre embriones obtenidos in vitro antes de su transferencia al útero materno, para con su implantación comenzar la gestación. La técnica consiste en determinar si los embriones son portadores de alguna anomalía congénita o cromosómica causante de una determinada enfermedad o malformación que podría padecer el futuro hijo. Frente a esta información, comienzan a abrirse posibilidades terapéuticas para la posible descendencia. En la práctica, no obstante, la respuesta hasta fechas ahora ha estado más encaminada con una finalidad eugenésica, en tanto, el diagnóstico realizado permite la posibilidad de seleccionar aquellos embriones que no son portadores de enfermedades o malformaciones de origen genético para su transferencia en una fecundación in vitro, desechando los embriones portadores de estas enfermedades o malformaciones, evitando de este modo posibles abortos como consecuencia de la continuación del desarrollo embrionario intrauterino y la detención de la malformación o de la enfermedad congénita a partir del inicio de la etapa fetal del desarrollo embrional.
A primera vista puede resultar extraño, pero la finalidad terapéutica de la Medicina reproductiva preimplantatoria tradicionalmente ha venido identificándose con una actuación eugenésica, procediendo a la eliminación del embrión que pudiera considerarse «anormal», en tanto que la forma «terapéutica » de eliminar la enfermedad o la malformación genética que porta el embrión «in vitro» ha consistido el desecharlo para la reproducción.
En esta línea «terapéutica», la evolución de la Medicina reproductiva en la actualidad afronta esta realidad especialmente con enfermedades genéticas ligadas al sexo de la descendencia, permitiendo la selección del sexo de los embriones a transferir con el objeto de evitar la transmisión de taras o enfermedades a la descendencia (circunstancia expresamente admitida por el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la Biomedicina), y esta posibilidad que abre el diagnóstico preimplantatorio, aunque no abandone una idea eugenésica, si podría ser incluida dentro de un concepto amplio de «terapia prenatal», en tanto que con ella se impide la transmisión de una determinada enfermedad al nuevo individuo, si bien el mismo puede seguir siendo trasmisor de dicha enfermedad, en tanto es portador de la enfermedad ligada al sexo.
Por otra parte, como se apuntó anteriormente, al margen de su aceptación ética y jurídica, el diagnóstico preimplantatorio comienza a apuntar con fuerza con el objeto de realizar estudios de histocompatibilidad con finalidad terapéutica para terceros. No obstante, tanto la finalidad eugenésica como la finalidad terapéutica para terceros del diagnóstico preimplantatorio van a quedar fuera del concepto de terapia prenatal que se comenta.
De otro lado, en el hipotético caso en el que los avances de la investigación biomédica permitieran una intervención terapéutica en estos primeros estadios evolutivos del desarrollo embrionario distinta a la selección de los «embriones sanos», ni ética ni jurídicamente sería objetable la posibilidad de una intervención génica terapéutica que permitiera eliminar la posible enfermedad o malformación genética en el embrión in vitro, asumiendo que estaríamos ante una intervención terapéutica en línea germinal, con la posibilidad de eliminar dicha enfermedad o malformación no sólo del ser humano al que de origen el embrión sobre el que se actúa sino sobre las generaciones futuras derivadas del mismo. En este sentido, deberá distinguirse la intervención terapéutica sobre el embrión preimplantatorio que sólo permitiría no desarrollar una enfermedad tras el nacimiento de la que es portador (terapia génica somática) de la intervención génica que supondría eliminar la enfermedad de toda la descendencia del preembrión intervenido (terapia génica germinal). La posibilidad expuesta es compatible con el artículo 13 del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina) cuando señala que únicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnósticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia.
La evolución de la Ciencia biomédica, de la investigación en Genética humana será la que determinará en un futuro esta posibilidad, si bien, las intervenciones sobre embriones con finalidad terapéutica, atendiendo a los protocolos bioéticos correspondientes, exigiendo informes de comités bioéticos multidisciplinares, ya suelen ser admitidas en las modernas legislaciones en la materia. Así, por ejemplo, el Código Penal español de 1995 en su artículo 159 ya excluía de su consideración como delito la manipulación de genes humanos de manera que se altere el genotipo con finalidad de eliminar o disminuir taras o enfermedades graves. En esta misma línea el artículo 13 de la nueva Ley española 14/2006, sobre técnicas de reproducción asistida, establece los requisitos para intervenir con finalidad terapéutica sobre el embrión vivo in vitro, limitándolo a tratar una enfermedad o impedir su transmisión. Esta posibilidad teórica también aparecía recogida expresamente en la antigua Ley española 35/1988 sobre técnicas de reproducción asistida en su artículo 13. En ambos preceptos legales (artículo 13 de la vigente Ley española 14/2006 y artículo 13 de la derogada Ley española 35/1988) se garantiza en todo caso el consentimiento debidamente informado de la pareja o, en su caso, de la mujer sola, acerca de los procedimientos, posibilidades y riesgos de la terapia propuesta; que se trate de patologías (en la ley derogada enfermedades) de diagnóstico preciso, de pronóstico grave o muy grave, con razonables posibilidades de curación, y que no se modifiquen los caracteres hereditarios no patológicos ni se busque la selección de la raza. La diferencia de tratamiento jurídico entre los dos modelos legislativos que se han tomado a modo de ejemplo radica en que el derogado preveía la elaboración de una lista de enfermedades en las que la terapéutica es posible con criterios estrictamente científicos, mientras que el modelo vigente señala que la realización de estas prácticas requerirá de la autorización de la autoridad sanitaria correspondiente, previo informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. En definitiva, son dos formas de afrontar legislativamente una realidad bioética directamente dependiente de los resultados de la evolución de la investigación científica biomédica, aún en fase de hipótesis no contrastadas, esto es, es un modo de plasmación en la ley del principio de precaución.
3.3. Diagnóstico prenatal y terapia prenatal.— Por último, debe apuntarse que el diagnóstico prenatal y la terapia prenatal son conceptos íntimamente unidos. Al respecto, puede definirse el diagnóstico prenatal como todas aquellas acciones prenatales que tengan por objeto el diagnóstico de un defecto congénito, entendiendo por tal toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde, externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple (según lo define la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia). El diagnóstico prenatal es el que va a marcar la terapia prenatal que se debe aplicar. Al respecto, por ejemplo, el artículo 30 de la reciente Ley española 13/2007, de investigación biomédica, señala que «exclusivamente podrán autorizarse intervenciones sobre el embrión o el feto vivos en el útero cuando tengan un propósito diagnóstico o terapéutico en su propio interés, sin perjuicio de lo previsto legalmente sobre la interrupción voluntaria del embarazo».
Las técnicas de diagnóstico prenatal que ofrece hoy la Medicina procreativa son variadas. Atendiendo a que son terapias que se realizan a través del cuerpo de la madre, muchas de ellas van a ser extremadamente invasivas (amniocentesis, funiculocentesis, fetoscopia, extracción de sangre de la madre, lavado uterino),mientras otras simplemente consisten en una observación externa (ecografías, auscultación). Obviamente e amplio abanico de técnicas diagnósticas aparece con distinto nivel de riesgo para la madre gestante y, por tanto, de ellas se derivaran distintas consecuencias éticas y jurídicas. Ahora bien, hasta la actualidad también la finalidad del diagnóstico prenatal tradicionalmente ha estado más unida a una idea eugenésica, permitiendo en las legislaciones que optan por una legislación basada en indicaciones, la interrupción voluntaria del embarazo, cuando como consecuencia del diagnóstico prenatal se detecta una determinada enfermedad o malformación congénita en el feto. Es decir, hasta un estadío evolutivo bastante avanzado de la gestación, el diagnóstico prenatal viene a despenalizar la interrupción voluntaria del embarazo, en una finalidad que obviamente no puede considerarse dentro del concepto de terapia prenatal. No obstante, la evolución de la Medicina prenatal viene permitiendo la intervención propiamente terapéutica sobre el feto, planteando distintas posibilidades de «terapia prenatal»: a) planificar el modo y momento del parto; b) establecer el tratamiento a seguir tras el nacimiento o más adelante; c) e incluso, plantear un tratamiento sobre el feto, que podría ser génico (intervención con células madre sobre el feto), quirúrgico (cirugía fetal) o medicamentoso. Esta última posibilidad es la que sería en sentido estricto constitutiva de la terapia prenatal, como tratamiento sobre el producto de la concepción antes del nacimiento, con finalidad de eliminar o aliviar una determinada enfermedad o disfunción. En un sentido amplio, la técnica concreta del diagnóstico prenatal puede ser considerada como terapia prenatal. De hecho, alguna de las técnicas diagnósticas sirven asimismo como terapia prenatal, como ocurre por ejemplo con la funiculocentesis, que, además de obtener muestras hemáticas del feto a nivel del cordón umbilical para analizar la sangre del feto, permite realizar transfusiones intrauterinas e incluso introducir en el feto directamente productos farmacológicos intravascularmente, conformando propiamente dicha una técnica terapéutica.
No cabe duda de que la constante evolución de la investigación de la Medicina prenatal, ha revolucionado en el último cuarto de siglo la posibilidad de intervenir directamente sobre el feto con finalidad curativa. De la simple auscultación del feto palpando con las manos o con el estetoscopio a través del cuerpo materno se ha pasado a todo un arsenal de mecanismos dirigidos a la detectar cualquier defecto congénito en el fruto de la concepción durante el embarazo. Obviamente, toda la investigación en el campo diagnóstico embrional y fetal sería estéril si no viniera acompañada de la recomendación de un tratamiento dirigido a eliminar o, al menos, atenuar, la anomalía detectada. Es decir, se va abriendo campo con fuerza el concepto de terapia prenatal.
Es cierto que hasta hace muy poco tiempo, el diagnóstico prenatal se presentaba simplemente desde una perspectiva descriptiva, de modo que, ante la concurrencia de determinadas circunstancias (edad de la mujer gestante, enfermedades congénitas de los progenitores, antecedentes de hijos con determinadas enfermedades o malformaciones) aconsejaban someter a la mujer embarazada a alguna de las técnicas predictivas (por ejemplo, la amniocentesis) con la única finalidad de que ésta, dentro del plazo establecido por la legislación vigente, respetando su voluntad pudiera acogerse a la indicación eugenésica en la interrupción voluntaria del embarazo, en caso de detectarse alguna de estas enfermedades en el fruto de la concepción, o bien, en ejercicio de la libertad de procreación, decidiera continuar con el embarazo a término. En definitiva, las opciones que se planteaban eran simples: o interrumpir el embarazo o continuar con él tratando, en lo posible, de aplicar algún tipo de terapia postnatal que permitiera salvar la vida del recién nacido. No obstante, la vertiente eugenésica del diagnóstico prenatal, en todo caso, queda al margen del concepto de terapia prenatal que ahora se comenta. Aquellas legislaciones relativas a la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo construidas sobre un sistema de indicaciones, concurriendo alguna de ellas, da lugar a que la interrupción de la gestación con el consentimiento de la gestante sea impune, suelen recoger entre estas indicaciones precisamente la indicación eugenésica, siempre que se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas, dentro de un plazo de desarrollo embrionario que suele ser superior al establecido para los sistemas que atienden simplemente al plazo, que suelen establecerse en el momento del inicio de la etapa fetal del desarrollo embrionario. Permitiendo normalmente la interrupción voluntaria del embarazo en un periodo de desarrollo embrionario superior, en torno a las veintidós semanas como hace la legislación española, atendiendo a la evolución de las técnicas diagnósticas prenatales habituales.
Al excluir la vertiente eugenésica del diagnóstico prenatal del concepto de terapia prenatal no se trata de hacer una valoración ética o moral. Esta indicación está ampliamente asumida por las sociedades occidentales y, en España, expresamente declarada acorde a la Constitución, por el Tribunal Constitucional, por tanto tan ética es la decisión de la gestante de continuar con el embarazo sabiendo que nacerá un niño con graves enfermedades congénitas o malformaciones, como aquella que decide interrumpir el embarazo. Lo único que se trata de expresar es que esta vertiente eugenésica no entra dentro del concepto de terapia prenatal, que va dirigido expresamente a actuar sobre el feto con la finalidad de eliminar la enfermedad o la disfunción o de, al menos, de aliviarla, pero manteniendo en todo caso el embarazo a término, o, en su caso, adelantándolo para permitir una intervención terapéutica sobre el ya nacido.
Así, en la actualidad estas técnicas diagnósticas realizadas sobre todo en la etapa fetal del desarrollo embrionario, permiten conocer al feto dentro del útero, su formación y evolución, y con ello, poner en marcha las acciones terapéuticas necesarias para su curación, aportando así un camino completamente distinto a la tradicional eficacia eugenésica que tenía el diagnostico prenatal, hasta el momento. La posible terapia puede ser de distinto alcance, incluyendo desde la intervención directamente sobre el feto dentro del útero, el adelanto y preparación de la forma del parto, como la preparación del material terapéutico para la inmediata intervención justamente tras el nacimiento.
Dentro de las posibilidades presentes y futuras que permite la terapia intrauterina sobre el feto debe resaltarse la terapia génica somática, con el trasplante de células madre al feto intrauterino que pueden curar enfermedades genéticas y mejorar la calidad de vida del nuevo individuo. Pero junto a la terapia génica intrauterina también se abre paso la terapia prenatal convencional, avanzando en materia de cirugía fetal, con intervenciones quirúrgicas sobre fetos con malformaciones congénitas, previas al nacimiento, constatándose una mejor regeneración tisular respecto a la que se produce en la etapa postnatal.
Centrándose en la terapia prenatal propiamente dicha, atendiendo a la Medicina convencional, las posibilidades son muy amplias, abarcando un abanico de posibilidades muy variadas, entre las que pueden incluirse las siguientes: la preparación del parto (posibilitando un lugar con el personal y los medios técnicos necesarios para la posterior atención postnatal), la modificación de la forma del parto (recomendando una cesárea evitando malformaciones fetales que se producirían por un parto natural), la modificación de la duración de la gestación (en aquellos casos en los que un parto prematuro representa una ventaja para una intervención quirúrgica temprana, o bien, en aquellas malformaciones congénitas que, con embarazos a término, llegan a ser completamente incompatibles con la vida extrauterina), hasta la cirugía fetal (que permite la corrección de la malformación in útero, pera permitir la normalización o la recuperación de los órganos afectados, mejorando el pronóstico postnatal).
Como en toda práctica médica que afecta a la vida humana, los protocolos de actuación deben ser exhaustivos, analizando los criterios que aconsejan la intervención prenatal, analizando los modelos experimentales existentes, la corroboración de la efectividad de las técnicas de terapia fetal en modelos animales cercanos al ser humano si no existen datos acerca de la técnica en humanos, la verificación de la terapia, la aprobación y seguimiento de un Comité de Bioética interdisciplinario y la información amplia y completa para los padres, que contemple todas las posibilidades terapéuticas prenatales y postnatales, y el respeto a la voluntad de la gestante sobre la que va a intervenirse.

IV. Implicaciones éticas en caso de conflicto entre madre gestante y terapia prenatal.—Como se ha señalado el sujeto de la terapia prenatal es el fruto de la concepción en los distintos estadios evolutivos previos al nacimiento, el ser humano en formación en las etapas preembrional, embrional y fetal. Este objeto de tutela es el objeto de actuación, es decir, el embrión o el feto se convierten en el objeto material sobre el que recae el tratamiento farmacológico o quirúrgico. Hasta aquí, con las objeciones propias de cualquier terapia en vías de investigación, experimentación y paulatina consolidación, poco cabe distinguir respecto de la problemática ética que plantean las distintas posibilidades terapéuticas postnatales, relativas a la valoración riesgo-beneficio para el sujeto sometido al tratamiento. No obstante, la intervención terapéutica prenatal, desde el comienzo de la gestación hasta el nacimiento (es decir, excluyendo únicamente la posible intervención sobre el embrión preimplantatorio que va a ser transferido al útero materno), se desarrolla a través de la madre gestante, apareciendo de este modo en escena otros intereses dignos de tutela jurídica que habrá que garantizar y respetar: los de la madre que porta al sujeto sometido a tratamiento.
En la valoración del riesgo-beneficio terapéutico sobre el nacido intrauterino va a valorarse, de un lado, el riesgo que de la técnica invasiva va a derivarse para la gestante, y, de otro lado, como no puede ser de otra manera, la necesidad del consentimiento informado a la gestante para poder proceder a la aplicación de la técnica terapéutica al no nacido. En esta línea, por ejemplo, la Ley española 14/2007, de investigación biomédica para la realización de análisis genéticos sobre preembriones in vivo y sobre embriones y fetos en el útero requiere el consentimiento escrito de la mujer gestante (artículo 48.4).
Al respecto, debe señalarse que la intervención terapéutica sobre el embrión o feto intrauterino sin el consentimiento de la madre gestante, realizada conforme a la lex artis profesional, podrá dar lugar a responsabilidad penal teniendo a la mujer como sujeto pasivo del delito en una doble dirección: de un lado, respecto a los delitos de coacciones en tanto se la somete a una actuación invasiva no querida sobre su cuerpo; y, de otro lado, respecto a los delitos de lesiones (o incluso, si se produce el resultado de muerte, de homicidio), en caso de que la intervención sobre el embrión o feto suponga un menoscabo a la integridad física o psíquica de la mujer gestante.
Por otra parte, una actuación con finalidad terapéutica sobre el embrión o feto con el consentimiento de la mujer gestante, realizada con una mala praxis médica, violando la lex artis profesional puede dar lugar a responsabilidades penales en relación a dos sujetos distintos: respecto al embrión o feto, en relación a los delitos de aborto o de lesiones al feto (dependiendo del resultado producido) por imprudencia profesional y respecto a la mujer gestante en relación a los delitos de lesiones o de homicidio por imprudencia profesional.

Véase: Aborto, Análisis genéticos, Bioderecho, Bioética, Biotecnología, Célula troncal, Consejo genético, Consentimiento, Convenio de derechos humanos y biomedicina, Diagnóstico postnatal, Diagnóstico preimplantatorio, Diagnóstico prenatal, Embarazo, Embrión, Enfermedad, Eugenesia, Fecundación, Feto, Generaciones futuras, Investigación científica, Lex artis, Delitos relativos a manipulación genética, Nacimiento, Oms, Políticas del gasto sanitario, Principio de precaución, Razas y racismo, Reproducción asistida, Responsabilidad penal de los profesionales biosanitarios, Riesgo, Salud, Ser humano, Terapia, Trasplante de órganos, tejidos y células, Tratamiento.

Bibliografía: BENÍTEZ ORTÚZAR, Ignacio Francisco, Aspectos jurídico-penales de la reproducción asistida y la manipulación genética humana, EDERSA, Madrid, 1997; BENÍTEZ ORTÚZAR, Ignacio Francisco / MORILLAS CUEVA, Lorenzo / PERIS RIERA, Jaime, Estudios Jurídico-penales sobre genética y bioMedicina, Dykinson S.L., Madrid 2005; EMALDI CIRION, Aitziber, «Las intervenciones sobre el genoma humano y la selección del sexo (Capítulo IV)», en ROMEO CASABONA, Carlos María (Ed.), El Convenio de derechos humanos y BioMedicina. Su entrada en vigor en el ordenamiento jurídico español». Fundación BBVA/Diputación Foral de Bizkaia/Comares Bilbao- Granada 2002; EMALDI CIRION, Aitziber, El consejo genético y sus implicaciones jurídicas Fundación BBVA/Diputación Foral de Bizkaia/Comares, Bilbao-Granada, 2001; LLEDÓ YAGÜE, Francisco (Director Jurídico) / OCHOA MARIETA, Carmen (Director Científico) / MONJE BALMASEDA, Oscar (coordinador), Comentarios Científico- Jurídicos a la Ley sobre Técnicas de reproducción asistida (Ley 14/2006, de 26 de mayo), Lledó y Asociados / Dykinson S.L./ Clínica Euskalduna, Madrid 2007; ROMEO CASABONA, Carlos María, Los genes y sus leyes. El derecho ante el genoma humano. Fundación BBVA / Diputación Foral e Bizkaia / Comares Bilbao-Granada 2002; ROMEO CASABONA, Carlos María (Ed.), biotecnología y Derecho. Perspectivas de Derecho Comparado. Fundación BBVA / Diputación Foral de Bizkaia/Comares, Bilbao-Granada 1998; ROMEO CASABONA, Carlos María, «Política legislativa penal y extrapenal en relación con la biotecnología humana», Revista de Derecho y Genoma Humano, núm. 26, 2007, págs. 137-190; ROMEO CASABONA, Carlos María, Principio de precaución, biotecnología y Derecho. Fundación BBVA / Diputación Foral de Bizkaia / Comares Bilbao-Granada 2004.


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