telemedicina (Jurídico)

Autor: JAVIER SÁNCHEZ CARO

I. Concepto.—La Telemedicina hace referencia al ejercicio de la Medicina a distancia. En la Telemedicina las decisiones relacionadas con las intervenciones, el diagnostico y el tratamiento, así como las recomendaciones, se basan en datos, documentos o cualquier tipo de información transmitida por sistemas de comunicación.
Se distingue el concepto clásico y el concepto moderno. El concepto clásico, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), considera a la Telemedicina el «suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a las tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación permanente de los profesionales de atención a la salud y en actividades de investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven». Se entiende, por tanto, la Telemedicina en este caso como la realización de una actividad sanitaria propia de situaciones en las que se produce un problema de distancia física entre el facultativo y el paciente. El concepto moderno, sin embargo, entiende que es un modo más de ejercer la Medicina que se justifica tanto por su capacidad de hacer llegar a ciertos pacientes la asistencia, como por mejorar la calidad de la atención médica. En otras palabras, se aprecia una evolución del viejo concepto de Telemedicina, que estaba asociado únicamente a la utilización de las comunicaciones para mejorar la calidad de la atención sanitaria en zonas remotas deficientemente atendidas, y que ahora es sustituido por otro nuevo en sintonía con las exigencias que la globalidad e interoperabilidad imponen a la sociedad de la información.

II. Aplicaciones generales.—Las aplicaciones básicas de la Telemedicina pueden encuadrarse en tres bloques fundamentales que son los procesos asistenciales, la gestión y administración de pacientes, y los servicios de información y formación.
2.1. Procesos asistenciales.—Se trata de las aplicaciones directamente relacionadas con el tratamiento y cuidado que prestan los médicos (u otros profesionales sanitarios) a los pacientes. Dentro de estos procesos puede hablarse de las variantes que a continuación se mencionan.
2.1.1. Teleasistencia.—Consiste en la interacción entre un médico y un paciente situado a distancia, normalmente aislado geográficamente y en situación de urgencia médica.
2.1.2. Televigilancia.—Se trata del seguimiento de enfermos crónicos desde el domicilio de estos últimos, mediante la recogida por vía telemática de informaciones sanitarias (tensión arterial, electrocardiograma, etc.) Esta forma de Telemedicina se utiliza frecuentemente con pacientes que padecen enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión, deficiencias físicas o mujeres con embarazos de alto riesgo. En algunas ocasiones se requiere formar al propio paciente o a un familiar del mismo para la obtención y transmisión de los datos. En otros casos debe recurrirse a un enfermero u a otra persona cualificada.
2.1.3. Teleconsulta entre médicos.—Se trata de la interacción entre dos médicos, uno encargado del paciente, y otro especialista en un campo determinado. Dentro de esta modalidad se distinguen dos supuestos:
a) Telediagnóstico: consiste en la transmisión de electrocardiogramas, imágenes radiológicas, etc., remitidas por el médico generalista que atiende al paciente a otro médico especialista (radiólogo, cardiólogo etc.), que no se encuentra físicamente en el centro asistencial.
b) La segunda opinión: tiene lugar en casos complejos en los que el paciente, a través del médico que le atiende directamente, desea recabar una segunda opinión médica de otro facultativo antes de someterse a una intervención de riesgo.
2.1.4. Teleconsulta entre paciente y médico. Las «Webs» sanitarias.—En la situación descrita el paciente busca directamente la opinión de un médico con el que no ha tenido una relación previa y que no le ha realizado un examen clínico. Es el caso frecuente de las personas que buscan consejo médico a través de las webs sanitarias. El problema de esta práctica deriva de la falta de fiabilidad, confidencialidad y seguridad de las informaciones, así como de la ausencia de garantías respecto de la identidad y cualificación del médico, como consecuencia de la falta de inmediación física entre este último y el paciente.
Se ha propuesto (Pareras) distinguir tres niveles de consulta de casos clínicos a través de Internet: un nivel inicial de consulta de cuestiones relativas a la salud que no implican diagnóstico ni tratamiento e informan al paciente para mantenerse más sano. Dicho nivel sería absolutamente ético y factible jurídicamente; un segundo nivel que abarca la segunda opinión a través de Internet. En la medida en que haya un médico responsable presente físicamente con el paciente, la relación de este último con el facultativo no sufre alteración; y un tercer nivel consistente en la consulta directa del paciente a través de Internet, práctica considerada inaceptable en el momento actual.
Con la finalidad de reducir los inconvenientes referidos, la Unión Europea, a través de su grupo de trabajo sobre criterios de calidad para webs sanitarias, ha desarrollado un documento que incluye guías sobre los citados criterios, enunciando los siguientes principios básicos:
a) Transparencia y honestidad del proveedor. La persona u organización responsable de la página web debe de estar perfectamente identificada, así como los objetivos y propósitos del servicio y la audiencia a la que se dirige. También debe indicarse quienes son los patrocinadores económicos.
b) Autoridad científica. Las fuentes de información deben de estar claramente identificadas: Nombre y credenciales de los proveedores de la información.
c) Confidencialidad. Los sistemas para garantizar la intimidad, seguridad y confidencialidad deben de estar bien definidos.
d) Actualización de contenidos. Las actualizaciones de la página web deben realizarse periódicamente.
e) Responsabilidad. Los enlaces que se realicen deben cumplir con una serie de garantías de calidad y la selección de contenidos encontrarse claramente definida.
f) Accesibilidad. La página web debe permitir que los usuarios puedan navegar sin confusiones.
2.2. Gestión y administración de pacientes.— Bajo este epígrafe se hace referencia a citas, peticiones de pruebas analíticas y radiológicas, intercambio de información electrónica entre profesionales (informes interconsulta entre atención primaria y atención especializada, etc.), acceso a la historia clínica compartida del área de salud, de manera que cada facultativo pueda acceder a la información en el momento y en la forma en que la necesite.
2.3. Servicios de información y formación tanto a ciudadanos como a profesionales sanitarios.— Se trata de la transmisión de contenidos sobre la salud especialmente a través de Internet. Los sistemas de salud pueden utilizar herramientas de teleformación y de apoyo a la toma de decisiones para sus profesionales, facilitando contenidos informativos y servicios para los ciudadanos.

III. Fuentes reguladoras.—La inexistencia de convenios internacionales o de normas específicas que regulen los problemas jurídicos relativos a la Telemedicina constituye la regla general en la casi totalidad de los países. La afirmación anterior es válida para los Estados Unidos de Norteamérica y la Unión Europea.
En concreto, en los Estados Unidos cada Estado se limita a establecer los requisitos para practicar la Medicina dentro de sus límites territoriales y un médico infringe las leyes relativas a la licencia de otro Estado si realiza actos médicos en éste, lo que significa que para ejercer la Medicina (o la Telemedicina) en otro Estado el profesional debe obtener una licencia particular que puede resultar muy costosa.
En la Unión Europea los tratados que instituyen el mercado interior establecen cuatro principios importantes para el ejercicio de la Medicina: la libre circulación de mercancías, servicios, personas y capitales. Estas libertades pueden ser aprovechadas por la Telemedicina, a través de la cual se pueden vender y comprar sin ningún esfuerzo los servicios médicos fuera de las fronteras nacionales. En consecuencia, las normas europeas (en concreto, las directivas) garantizan el reconocimiento de los títulos médicos y la posibilidad de ejercer en otro país europeo. Al mismo tiempo, los ciudadanos tienen derecho a obtener servicios de otros países miembros de la Unión Europea. De acuerdo con el principio de subsidiaridad, los Estados miembros pueden limitar la libertad de comprar servicios médicos del extranjero, lo que ha sido interpretado por el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas en el sentido de que los servicios hospitalarios y los ambulatorios son servicios comerciales, que pueden estar disponibles libremente para venderlos fuera de las fronteras nacionales a los pacientes, si bien pueden establecerse restricciones para mantener el sistema nacional de asistencia sanitaria o para ahorrar y sin que en ningún caso lo límites puedan perjudicar al paciente causándole, por ejemplo, un retraso indebido.
La situación descrita (inexistencia de ley específica para la Telemedicina) es también la española, debiendo buscarse indirectamente las normas reguladoras de la Telemedicina en aquellas dictadas en el ámbito de la relación clínica, por una parte, y en las que regulan las condiciones técnicas de los centros, servicios, establecimientos sanitarios y su equipamiento, por otro, sin que exista una legislación específica sobre la calidad de los equipos telemédicos. Dada la abundancia de normas en el derecho español, se señalan a continuación las mas importantes sobre esta materia: la Constitución Española (Art. 18.1. y 18.4., además de los preceptos concordantes); la Ley Orgánica de Protección de Datos (Ley 15/1999 y su reglamento aprobado por Real Decreto 1720/2007); la Ley Básica de Autonomía del Paciente y de Derechos y Deberes en materia de Información y Documentación Clínica, que regula aspectos tan importantes como el consentimiento, la información, la intimidad y la documentación clínica (Ley 41/2002); la Ley Reguladora de los Servicios de la Sociedad de la Información (Ley 34/2002); la Ley Reguladora de la Firma Electrónica (Ley 59/2003); la Ley de la Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que se refiere al uso racional de los recursos, a la identificación de los profesionales y a la continuidad asistencia (Ley 44/2003); por último, la Ley que regula el acceso electrónico por los ciudadanos a los servicios públicos (Ley 11/2007).
Un listado de la legislación de la Unión Europea relacionada con el ejercicio de la Telemedicina se encuentra en las directrices del Comité Permanente de Médicos Europeos sobre Telemedicina (CPME, 2003).
Ya se ha dicho anteriormente que constituyen una excepción los países que tienen normas especiales para regular los problemas derivados del ejercicio de la Telemedicina, debiéndose mencionar a este respecto a Francia. Según la Ley francesa (2004) la Telemedicina permite realizar actos médicos a distancia a través de medios de comunicación apropiados, con respeto estricto a las normas deontológicas y bajo el control y responsabilidad de un médico en contacto con el paciente. Además, dispone que una prescripción de cuidados o medicamentos pueda formularse por «correo» siempre que exista una clara identificación del médico, garantías de integridad en la transmisión y conservación y esté precedida por un examen clínico previo del paciente salvo urgencia. Por otra parte, la reforma llevada a cabo en el año 2007 realiza importantes aportaciones en lo referente a la historia clínica electrónica.
La falta de convenios internacionales o de leyes específicas sobre la materia ha propiciado que algunos grupos o asociaciones profesionales sanitarios hayan manifestado su preocupación por el ejercicio de la Telemedicina. El vacío legal y la incertidumbre de las normas que regulan el ejercicio transfronterizo suponen un riesgo legal para los médicos y demás profesionales sanitarios y sus pacientes. Las citadas organizaciones profesionales internacionales han elaborado directrices, recomendaciones o guías prácticas para el ejercicio de la Telemedicina con el objetivo de orientar a los médicos. En el sentido indicado se pueden mencionar las siguientes: el Comité Permanente de Médicos Europeos (CPME) que adoptó sus principios éticos de Telemedicina en 1997, actualmente directrices sobre Telemedicina (2003); mas tarde, en 1999, la Asociación Médica Mundial (AMM) elaboró sus normas éticas en la utilización de la Telemedicina, actualizadas en 2007 en la Asamblea General celebrada en Copenhague, coincidiendo su punto de vista con el CPME. (algunas asociaciones médicas nacionales han asumido estas directrices); el Grupo Europeo de Ética de la Ciencia y de las Nuevas Tecnologías (Dictamen para la Comisión Europea, 1999); la Declaración de la Asociación Médica de Estados Unidos, (H- 160.937, The Promotion of Quality Telemedicine, 1996) y la Declaración de la Asociación Médica de Australia (On-line and other Broadband Connected Medical Consultations, 2006).
En el Derecho español los códigos deontológicos o normas de ética médica son muy importantes, ya que, además de vincular a los colegiados, la Ley establece que el ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin mas limitaciones que las establecidas por la ley y las normas deontológicas (Ley 44/2003). A este respecto es importante tener en cuenta el Código Deontológico y las normas éticas de la Organización Medica Colegial (1999) y las del Consejo del Colegios de Médicos de Cataluña (1997, modificadas en 2005). En dichos textos se encuentran referencias a los sistemas de informatización médica, a los bancos de datos sanitarios y al uso del correo electrónico en la relación médico-paciente.

IV. Aspectos eticos y juridicos que deben ser contemplados. 4.1. La Telemedicina como nueva forma de ejercicio de la Medicina.—Bajo este epígrafe se contemplan todas las cuestiones referentes a este nuevo modo de ejercer la Medicina tales como la lex artis telemédica, la exactitud y veracidad de la información médica disponible en Internet, la falta de infraestructuras adecuadas de telecomunicación, los problemas de Derecho internacional privado, el cambio de la relación medicopaciente (desaparición del dialogo cara a cara y su impacto en la relación de confianza), el consentimiento informado y, en general, todas las cuestiones relativas a la responsabilidad de los intervinientes.
4.2. La Telemedicina como manejo electrónico de datos.—En este caso se hace referencia a las cuestiones relativas a la confidencialidad de los datos y a la posible violación del secreto, la historia clínica electrónica, etc.
4.3. La Telemedicina y las tecnologías de la información.—Se trata fundamentalmente de regular la certificación de las nuevas tecnologías y la adaptación al mundo sanitario de las ya existentes, así como todo lo referente al Derecho de las telecomunicaciones.
A continuación se estudian los aspectos jurídicos generales más importantes de la relación telemédica, teniendo en cuenta los principios que vienen siendo comúnmente adoptados por los diferentes Estados y las recomendaciones o guías (en sustitución de las leyes específicas) de las asociaciones o grupos relacionados con la sanidad y de mayor relieve internacional. Dichos principios, como es obvio, deben ser contrastados en cada caso con la legislación que exista y regule en cada país la relación clínica y los aspectos técnicos (un estudio comparado de la legislación de la Unión Europea se puede encontrar en el documento del CPME).

V. Requisitos para el ejecicio de la telemedicina.— Los requisitos que subyacen en la práctica de la Telemedicina son, esencialmente, los que confluyen en el ejercicio de la Medicina convencional, ya que en ambos casos se trata, lógicamente, de atender y curar al paciente. No obstante, por razón de la utilización en la Telemedicina de sofisticados aparatos técnicos y complejos sistemas de información, que sin duda potencian las posibilidades de asistencia a los pacientes en general, pero también los riesgos para estos últimos, se hace preciso ahondar de forma adicional en algunas cuestiones específicas y singulares de dicho ejercicio. Para su estudio distinguimos entre los requisitos personales, materiales y formales.
5.1. Requisitos personales.—Como tales pueden enumerarse la autorización correspondiente, la identificación, la inmediación física como regla general (esto es, el ejercicio cara a cara), la previa relación profesional salvo urgencia y la existencia de personal suficiente y formado.
Los médicos que practiquen la Telemedicina deben estar autorizados para ejercer la Medicina en el Estado donde se encuentren y deben de ser competentes en su especialidad. Además, para que un médico practique la Telemedicina directamente con el paciente, debe estar autorizado para ejercer la Medicina en el Estado donde resida habitualmente el paciente, o bien el servicio debe aprobarse a escala internacional.
El uso de la Telemedicina no debe afectar negativamente a la relación personal médico-paciente que, al igual que en otras áreas de la Medicina, debe basarse en el respeto mutuo, la independencia del juicio del médico, la autonomía del paciente y el secreto médico. Una consecuencia de ello es que el médico debe estar preparado para participar en caso de necesidad en el seguimiento del tratamiento (hay que asegurar la continuidad) y que en el caso de intervención de personal no médico, el facultativo debe asegurarse de su preparación y competencia (las exigencias del trabajo en equipo). Para todo ello es esencial que el médico y el paciente se puedan identificar mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar una consulta telemédica.
La relación médico-paciente debe estar basada en un encuentro personal y un conocimiento suficiente de la historia clínica del paciente. La Telemedicina debe ser utilizada principalmente en situaciones en las que el médico no puede estar presente físicamente en un tiempo seguro y aceptable. La aplicación más importante de la Telemedicina tiene lugar cuando el médico que trata al enfermo solicita la opinión o el consejo de otro médico, a petición o con permiso del paciente. Otra manifestación de lo dicho tiene lugar en lo que respecta al correo electrónico, que es considerado como una herramienta de trabajo útil para la comunicación siempre y cuando sea una ayuda complementaria y en ningún caso una sustitución de la comunicación directa. Por ello, los mensajes complicados o difíciles de entender, la información que pueda ser negativa para el paciente o cuando los mensajes requieran un seguimiento o una ayuda personalizados deben comunicarse preferiblemente cara a cara. Se admiten excepciones: el caso de los especialistas médicos que diagnostican sin un contacto directo con el paciente (radiólogos, anatomopatólogos, especialistas de laboratorio) y los supuestos de asistencia médica en áreas aisladas, insulares o rurales, atendidas por médicos generales y con falta de especialistas (Ferrer Roca).
Normalmente una consulta telemédica directa solo debería tener lugar si el médico tiene una relación profesional previa con el paciente o tiene conocimiento suficiente del problema en cuestión, de manera que el médico pueda emitir un juicio clínico conveniente y justificado, salvo urgencia. El médico debe asegurarse, cuando realiza intervenciones médicas a distancia, de la presencia de un personal suficiente y convenientemente formado que atienda al enfermo y le preste asistencia permanente.
5.2. Requisitos materiales.—Hacen referencia al equipo necesario, a los datos e informaciones precisas, a la exigencia de un registro y a la evaluación pertinente.
Un médico que practique la Telemedicina es responsable de la buena calidad de sus servicios. No puede utilizar la Telemedicina sin comprobar que el equipo necesario para dar este tipo de servicio tiene la calidad adecuada y funciona correctamente. El médico debe evaluar atentamente los datos y el resto de la información que recibe, de manera que solo puede dar su opinión, recomendaciones o tomar decisiones si la calidad y la cantidad de los datos y del resto de la información que recibe es suficiente y está relacionada con el caso en cuestión, debiendo abstenerse en caso contrario. Cuando se pide su opinión a través de la Telemedicina debe mantener un registro detallado de los consejos que entrega, así como de la información recibida en la cual basó su consejo. Por último, se deben utilizar regularmente medidas de evaluación de la calidad para asegurar el mejor diagnostico y practicas de tratamiento posibles en la Telemedicina.
5.3. Requisitos Formales.—Se refieren a la historia clínica, a la información y al consentimiento (consentimiento informado). Todos los médicos que practican la Telemedicina deben llevar un historia clínica completa del paciente y todos los casos deben estar convenientemente documentados. La correspondencia por correo electrónico entre un médico y un paciente forma parte de la historia clínica del paciente. Ha de tenerse en cuenta su importancia jurídica y debe ser procesada atendiendo a las normas en vigor sobre historias médicas, debiéndose utilizar un método fiable para hacer copias de seguridad de todos los datos electrónicos y de los pacientes.
El médico debe obtener el consentimiento del paciente, lo que exige la identificación del mismo y la información adecuada. Dicho consentimiento informado debe formularse por escrito preferentemente. Además con el fin de evitar los riesgos de fuga de información inherente a las comunicaciones electrónicas, debe asegurarse de que fueron adoptadas las normas de seguridad para garantizar la confidencialidad del paciente en un doble sentido: Por un lado, los datos relativos al paciente y otras informaciones que le conciernen no pueden ser transmitidos a un médico u otro profesional de la salud mas que a petición del paciente o con su consentimiento, y en la medida en que él determine. Por otro, las informaciones que se transmitan deben referirse al problema médico concreto de que se trate.
En aras a procurar al paciente la autonomía referida, el médico debe informar de forma completa sobre el uso de la herramienta telemática de que se trate, el proceso telemático (incluido su seguridad) y las implicaciones que su utilización conlleve para la salud del paciente, debiendo también informar de las razones profesionales que le lleven a utilizar medios telemáticos, en detrimento de otros medios convencionales (Petra Wilson).

VI. Referencia especial a la confidencialidad.— La confidencialidad de los datos del paciente siempre ha sido esencial para el ejercicio de la Medicina y ha sido reconocida por la ley y las normas éticas. Sin embargo, el uso de los medios electrónicos para la transferencia y el tratamiento de datos han traído nuevos problemas a los que nunca se había enfrentado la Medicina tradicional. En consecuencia, el médico debe asegurarse de que la confidencialidad del paciente y la integridad de la información no estén comprometidas, por lo que la información obtenida durante una consulta telemédica debe garantizarse por medio de un sistema encriptado, debiendo tomarse las medidas de seguridad adecuadas para evitar el acceso de personas no autorizadas.
Las normas habituales en materia de confidencialidad y seguridad se aplican también a los documentos que se utilizan en Telemedicina, de manera que solo pueden utilizarse los métodos de archivo y transmisión cuando se garantice el secreto y la seguridad. El médico debe salvaguardar la confidencialidad del correo electrónico con sus pacientes, al igual que cualquier otra forma de comunicación.
En la Unión Europea la armonización de los criterios relativos a la protección de datos (Directivas 95/46 y 2000/31, sobre Protección de las Personas Físicas con relación al tratamiento de datos personales y la libre circulación de estos datos y sobre el comercio electrónico, fundamentalmente) no contiene una regulación específica para el ámbito de la Telemedicina, por lo que pueden tenerse en cuenta los criterios del grupo europeo de ética de la ciencia y de las nuevas tecnologías (1999), que recogen los aspectos mas significativos: necesidad del consentimiento informado para la recogida y cesión de los datos, acceso restringido, obligación de confidencialidad para todos lo usuarios legítimos de los datos personales sobre la salud, considerándose el secreto médico como una cuestión central para la confianza y estimación del sistema de salud, no solo para el interés particular de cada persona.

VII. Relación entre los diferentes médicos y otros profesionales sanitarios.—Pueden darse diferentes hipótesis que se estudian a continuación.
7.1. Médico que asiste directamente al paciente por medio de la Telemedicina.—Evidentemente asume la responsabilidad del caso, especialmente del diagnóstico, los consejos, los planes del tratamiento y las intervenciones médicas directas.
7.2. Telemédico en contacto directo con el paciente y el médico actuante.—En este caso la obligación de información de las prestaciones de Telemedicina corresponde al médico actuante, que sigue siendo el responsable del tratamiento y del diagnóstico del paciente aunque haya solicitado el parecer de otro médico. Si dicho médico actuante, basándose en la opinión del consultado, emite un diagnóstico falso debe seguir respondiendo frente al paciente, sin perjuicio de la reclamación que pueda efectuar el médico actuante al médico consultado (lo que debe mantenerse incluso en el caso concreto de la telecirugía).
7.3. Médico teleexperto que es consultado por otro colega actuante, siendo este último quien tiene contacto directo con el paciente.—Aquí el médico teleexperto es libre de aceptar o no la consulta y por ello responsable de la calidad de los consejos que proporcione al médico actuante. Debe precisar las condiciones exigidas para su eficacia, ya que tiene el derecho a determinar si la información que se le transmite es suficiente o no para dar una opinión fundada. Ahora bien, el médico que pide la opinión de otro colega retiene la responsabilidad del tratamiento y a el corresponde decidir, con el consentimiento del paciente, el uso que debe hacerse de las opiniones o recomendaciones del colega consultado, es decir, del teleexperto (Gonzalo Herranz).

VIII. Responsabilidad.—La infracción de los deberes médicos puede originar responsabilidad (normalmente civil y excepcionalmente penal), lo que exige identificar a los distintos actores que participan en la aplicación de la Telemedicina (normalmente el paciente, los profesionales de la salud y los operadores técnicos), que comprometen su responsabilidad en función de sus obligaciones respectivas.
La responsabilidad civil puede ser contractual o extracontractual (esta última es la única que puede exigirse en el marco del sistema nacional de salud español, ya que la acción ha de ejecutarse no contra los profesionales sanitarios sino contra los servicios de salud regionales) y cuyos conceptos no se desarrollan en este trabajo por entender que son suficientemente conocidos. El criterio para fijar la responsabilidad viene determinado por la infracción de la lex artis (forma correcta de actuar de un médico de la misma especialidad, normalmente prudente y diligente, en las mismas circunstancias concretas), pero el uso de las nuevas herramientas tecnológicas dentro del campo sanitario va a originar, a buen seguro, nuevos fenómenos de responsabilidad médica y ello no solo por razón de los especiales deberes de confidencialidad a que obliga el tratamiento automatizado de los datos sobre la salud, sino también a consecuencia de la redefinición de la lex artis que se producirá en el tratamiento de muchas enfermedades.
En este sentido se puede afirmar que la generalización de la Telemedicina como elemento de diagnóstico puede hacer incurrir en responsabilidades al médico que, teniendo a su alcance medios telemáticos necesarios y adecuados para el tratamiento de un paciente, no los emplee a su debido tiempo, con perjuicio de este último (Petra Wilson).
Con el desarrollo de la Telemedicina un médico podrá ver su responsabilidad implicada en un doble sentido: si no utiliza las nuevas tecnologías que son consideradas como un estándar y si causa daño al paciente por el mal uso o mal funcionamiento de la tecnología.

IX. Importancia de algunas cuestiones de derecho internacional privado.—El flujo transfronterizo de los servicios de la Telemedicina plantea en ocasiones la determinación del juez competente y de la ley aplicable, cuestión no fácil y cuya última solución requiere la existencia de convenios internacionales específicos (un estudio en la Unión Europea se encuentra en las directrices del CPME).

X. Conclusiones.—El concepto tradicional de la Telemedicina ha evolucionado convirtiéndose, poco a poco, en una forma más de ejercicio de la Medicina. En la casi totalidad de los Estados no existen normas específicas que regulen los problemas jurídicos relativos a la Telemedicina, por lo que son muy importantes las recomendaciones o guías de determinadas asociaciones o grupos sanitarios de ámbito mundial o internacional, (fundamentalmente), que ejercen una influencia importante entre los médicos y otros sanitarios.
Los requisitos necesarios para la práctica de la Telemedicina son los establecidos para la Medicina convencional, con matices importantes derivados de la tecnología, que rompe el encuentro personal, lo que exige una regulación específica de la nueva relación clínica.
Se detecta un nuevo campo de responsabilidad médica derivada fundamentalmente del uso de las nuevas tecnologías y sus repercusiones jurídicas: consentimiento informado, lex artis, información, confidencialidad, etc.
Los servicios de Telemedicina entre Estados plantean la necesidad de acuerdos en el ámbito internacional privado, con la finalidad de garantizar a los pacientes la seguridad de una ley y de un juez.

Véase: Asistencia sanitaria, Códigos deontológicos, Confidencialidad, Consentimiento, Derecho a la información sanitaria, Derecho a la intimidad, Derechos del paciente, Documentación clínica, Historia clínica, Lex artis, Principio de autonomía, Protección de datos de salud, Responsabilidad civil de los profesionales biosanitarios, Responsabilidad penal de los profesionales biosanitarios, Secreto profesional, Tratamiento, Unión Europea.

Bibliografía: DEL POZO GUERRERO, Francisco / GÓMEZ AGUILERA, Enrique, J., «Telemedicina: una visión del pasado y del Futuro», Revista Todo Hospital, (Monográfico Telemedicina), julio-agosto 2001; FERRER-ROCA, Olga, Telemedicina,Ed. Panamericana, mayo 2001; HERRANZ RODRIGUEZ, Gonzalo, «Aspectos Éticos de la Telemedicina»,en la obra Actas del VII Congreso Nacional de Derecho Sanitario, Madrid, octubre de 2000. Ed. Fundación Mapfre Medicina, 2001; JACQUEMIN, Herve, «La Telemedicina en Derecho Comparado: Algunos Aspectos Jurídicos», Revista La Ley, núm 5795, 4 de junio del 2003; MARTÍNEZ ZAPORTA, Elena, «Telemedicina y responsabilidad patrimonial», Revista Derecho y Salud, Volumen 16, núm. 1, enero-junio 2008; PARERAS, Lluis, «Aseguramiento y Medicina virtual. Los nuevos desafíos», en Actas del Simposio 2000, Ed. Fundación Sanitas y otros, Madrid, 2001; SÁNCHEZ-CARO, Javier / ABELLÁN, Fernando, Telemedicina y protección de datos sanitarios, aspectos legales y éticos, Editorial Comares, Granada, 2002; WILSON, Petra, «Infoehics-The European Perspective», en Actas del VII Curso Catai, La Laguna, Tenerife, Islas Canarias, 2000; ZAMORANO, José Luis / GIL-LOYZAGA, Pablo / MIRAVET, Dolores, Telemedicina. Análisis de la situación actual y perspectiva de futuro, Fundación Vodafone, Madrid, 2004.