suicidio asistido (Ético )

Autor: TXETXU AUSÍN DÍEZ

Si el suicidio es quitarse la vida a uno mismo (del latín sui, de sí mismo, y caedere, matar), el suicidio asistido se refiere a la ayuda y la colaboración de terceros en dicha acción, proporcionando conocimientos y medios materiales para la disposición voluntaria de la propia vida. Cuando la colaboración en el suicidio se da por parte de personal sanitario, se habla de suicidio asistido médicamente. En la actualidad la cuestión del suicidio asistido médicamente (y de la eutanasia voluntaria activa) cobra una relevancia especial en tanto en cuanto la Medicina moderna, altamente tecnificada, ha cambiado la relación del ser humano con la muerte: ya no se es dueño de la propia muerte; se muere normalmente en el hospital y no en casa; el enfermo como totalidad ha desaparecido a favor de una relación parcial con la enfermedad; la muerte es concebida como un fracaso por parte de los profesionales sanitarios y por ello se intenta postergar lo máximo posible; en definitiva, la muerte en la actualidad es un tabú. En este contexto se plantea la posibilidad del suicidio asistido médicamente (y de la eutanasia) como una alternativa para preservar el control voluntario sobre el final de la vida en determinadas circunstancias. Las prácticas del doctor Jack Kevorkian, ayudando a más de cien suicidios desde 1990, pusieron sobre el tapete de forma pública y mediática la cuestión sobre la ayuda al suicidio. Si en el caso del suicidio asistido es el propio enfermo quien se administra los compuestos que pondrán fin a su vida de acuerdo a su voluntad, en la eutanasia voluntaria activa lo hará un tercero.
En el debate contemporáneo sobre la licitud o no del suicidio asistido planean dos dicotomías morales clásicas. Una es la que enfrenta el principio de santidad de la vida humana con la idea de disponibilidad de la vida, al menos en algunas circunstancias. Ya en el pensamiento clásico de Aristóteles es posible encontrar una censura del suicidio como un atentado no sólo contra uno mismo, sino contra la comunidad. Pero será principalmente en los autores cristianos como San Agustín (qui se ipsum occidit homicida est) o Santo Tomás donde se establece una condena explícita y clara del suicidio por ser contrario a la voluntad de Dios, que da y quita la vida, por contravenir la ley natural de amarse a uno mismo y por lesionar a la comunidad. Ya en la filosofía moderna, será Kant quien rechace la moralidad del suicidio como un acto contrario al deber para un con uno mismo, ya que elimina la condición de todos los restantes deberes, y como una violación del imperativo categórico en cualquiera de sus fórmulas: ni es un comportamiento que pueda aspirar a convertirse en ley universal, ni respeta la humanidad como un fin en sí mismo y no como un medio —en este caso para conservar una situación tolerable al final de la vida. Así, la santidad de la vida ha constituido un principio absoluto y profundamente enraizado en la cultura occidental de raíz cristiana. Su exposición más diáfana la podemos encontrar en la Declaración sobre la Eutanasia de la Congregación para la Doctrina de la Fe de la Iglesia Católica: «La muerte voluntaria o sea el suicidio es, por consiguiente, tan inaceptable como el homicidio; semejante acción constituye en efecto, por parte del hombre, el rechazo de la soberanía de Dios y de su designio de amor. Además, el suicidio es a menudo un rechazo del amor hacia sí mismo, una negación de la natural aspiración a la vida, una renuncia frente a los deberes de justicia y caridad hacia el prójimo, hacia las diversas comunidades y hacia la sociedad entera, aunque a veces intervengan, como se sabe, factores psicológicos que pueden atenuar o incluso quitar la responsabilidad. »
Esta concepción de la santidad de la vida humana, que condena el suicido y la ayuda al mismo, ha impregnado también toda la tradición deontológica de la Medicina, como se refleja en el Juramento Hipocrático: «No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal ni haré semejante sugerencia.»
Frente a esta tradición, también se han dado dentro de la cultura occidental posiciones favorables a la libre disposición de la propia vida. Ya en la filosofía helenística encontramos la actitud permisiva hacia el suicido en los epicúreos, sobre todo cuando la vida se presenta como algo insufrible; y los estoicos contemplan el suicidio como «actitud heroica», tal y como lo expresa Séneca en sus Cartas Morales a Lucilio, donde afirma la moralidad y racionalidad del suicidio como forma de morir bien ante un mal vivir. En la filosofía moderna, será Hume quien establezca un sólido alegato en defensa de la licitud del suicidio en tanto en cuanto no sería una transgresión de la voluntad divina (tan criminal sería entonces el que se quita la vida como quien actuara para conservar su vida esquivando, por ejemplo, una piedra sobre su cabeza), las obligaciones para con la sociedad tienen un límite y el deber para con uno mismo queda cuestionado cuando la enfermedad o la desgracia convierten la vida en una pesada carga. Asimismo, en otras tradiciones, como la budista, no se condena el suicidio e incluso, como sucede en la cultura japonesa, la elección en tiempo y manera de la propia muerte es un hecho de extremada importancia, hasta el punto de que la intervención de terceros contra esa voluntad de elección del individuo se considera una violación de los principios del budismo (Becker 1990). La vida se contempla así como un derecho de libertad, ya que la vida es lo más subjetivo de todo, es el núcleo de la intimidad individual, el centro del ámbito más propio e irreductible del individuo. Ello no quiere decir que este derecho a vivir (y a no vivir, por tanto) no pueda entrar en conflicto con otra serie de deberes que tenemos para con los demás y para con nosotros mismos: deberes resultantes de compromisos contractuales y cuasi-contractuales (con padres, hijos, socios, colegas,…); deberes para con la sociedad o la comunidad; deberes para con nuestro yo futuro. Pero todo esto no convierte al derecho a la vida en un derecho-deber, en un derecho de bienestar; no lo sustrae a la esfera de la libertad aunque sí marque límites a esa libertad (Peña y Ausín 2002).
La segunda dicotomía que atraviesa todo el debate sobre la moralidad o no del suicidio asistido es la que contrapone el principio de autodeterminación personal (autonomía) frente al paternalismo, especialmente arraigado en la tradición médica. La idea de autonomía cobra una especial relevancia a partir de la Ilustración y se entiende como vivir según los propios designios, preservar la propia individualidad frente a los otros o frente a la colectividad, gobernarse por uno mismo. Así definida la autonomía, su contraparte es el denominado «paternalismo», que supone la restricción o limitación en la libertad de acción de un ser humano por razones prudenciales referidas a su propio bienestar, felicidad o intereses. En consecuencia, en la polémica en torno al suicidio asistido se contrapone el respeto a las preferencias, consideraciones y opciones personales de los individuos manifestadas libre y voluntariamente, su deseo de morir, con un principio de beneficencia (paternalismo) que afirma la preferibilidad de la vida aún en contra de la voluntad del sujeto.
A partir de estas coordenadas, santidad de la vida/disponibilidad de la vida, autonomía/paternalismo, se plantea la cuestión de la despenalización o no del suicidio asistido y de la eutanasia voluntaria activa. Poco a poco, especialmente desde la Ilustración, se ha ido produciendo el reconocimiento de la autonomía de los individuos y se ha avanzado mucho en el control sobre la propia muerte. A partir del siglo XVIII se va imponiendo la abolición de los castigos y sanciones por el suicidio pero se mantiene como figura jurídicopenal la intervención en el suicidio de un tercero. Sólo en nuestros días se ha despenalizado la ayuda al suicidio en el estado de Oregon, USA (Death with Dignity Act, 1997), en Holanda (2002), en Bélgica (2002; cuya legislación no menciona explícitamente el suicidio asistido sino únicamente la eutanasia pero se interpreta en términos que engloban también esta práctica) y en Suiza (el artículo 115 de su Código Penal vigente no tipifica la ayuda al suicidio siempre y cuando sea por motivos no egoístas). En general y con algunos matices, la despenalización del suicidio asistido contempla una serie de requisitos y criterios para ser válida: que el paciente padezca una enfermedad incurable con consecuencia de muerte en un término breve, que vaya asociada a un sufrimiento permanente e insoportable, que la petición del paciente no sea producto de la ausencia de cuidados adecuados y se haga de modo claro y repetido, producto de su iniciativa y propia voluntad, sin tener el juicio alterado. El suicidio asistido deber llevarse a cabo en el contexto de una estrecha relación médico-paciente (salvo en Suiza) y debe pedirse consulta a un segundo médico para confirmar el diagnóstico y el pronóstico del paciente, corroborando además que es plenamente capaz.
Aún no habiendo un consenso generalizado sobre la pertinencia o no de la despenalización de la ayuda al suicidio, sí lo hay con respecto al reconocimiento de la autonomía de los pacientes en los procesos sanitarios y en las relaciones clínicas. Así, se ha de solicitar el consentimiento informado del paciente para las intervenciones sanitarias que le afectan, se reconoce el derecho a rechazar tratamientos médicos y se posibilita que los individuos formulen peticiones en este sentido mediante documentos de voluntades anticipadas. En consecuencia, se admite no usar o desconectar un aparato de ventilación mecánica o de alimentación artificial después de una petición expresa, inequívoca y voluntaria de un paciente, aunque ello pueda ocasionarle la muerte. Es lo que se conoce como «eutanasia pasiva» y «limitación del esfuerzo terapéutico» y su distinta consideración moral respecto del suicidio asistido y la eutanasia voluntaria activa radica en que en la primera se deja seguir el curso de la enfermedad, sin intervenir, mientras que en la segunda, se produce una acción que causa o conduce a la muerte. Esto remite a la distinción moral entre omisiones y acciones, entre dejar morir y matar. Si matar y dejar morir fuesen equivalentes, seríamos tan responsables de las muertes que ocasionamos como de las muertes de aquellos que no salvamos; esto es, la dicotomía entre acciones y omisiones es importante en la medida en que limita los deberes y las responsabilidades de un agente para salvar vidas. Sin embargo, a veces se es tan responsable, al menos, de las omisiones como de las acciones: unos padres que no dan de comer a su hija, un médico que se abstiene de recetar insulina a un diabético, no pueden ser absueltos de responsabilidad moral alegando que la muerte de la persona a su cargo era consecuencia de una omisión. Pero más aún, entendida la acción como aquello que causa un cambio en el mundo, en el estado de cosas actual, las omisiones entrarían en esa definición, como un tipo de acciones negativas: si no se pone un respirador a un enfermo con problemas pulmonares es evidente que se acabará dando un cambio en la situación (asfixia y, quizás, muerte); si no se proporcionan calmantes, se producirán dolores; si no se alimenta a alguien que es incapaz de hacerlo por sí mismo, se dará hambre, desnutrición, inanición y, finalmente —tras un penoso proceso—, muerte. Es decir, las omisiones, en tanto que un modo de actuar, causan efectos en el mundo, tienen consecuencias que, en definitiva, también es necesario evaluar moralmente. Además, aunque el efecto puede ser el mismo en una intervención activa que con la nointervención, en el segundo caso la muerte puede ser mucho más dolorosa, con más sufrimiento. Lo que nos lleva a la distinción entre intención y previsión, entre buscar intencionadamente la muerte y prever que la muerte ocurrirá. Es usual sostener que no es lo mismo moralmente colaborar en o provocar intencionadamente la muerte de un sujeto que padece un sufrimiento intolerable (ayuda al suicidio, eutanasia), que proporcionarle enormes dosis de calmantes y drogas, aun cuando se sepa fehacientemente que ello provocará la muerte (sedación terminal). El segundo supuesto sería aceptable moralmente porque la intención directa es acabar con el dolor, no con el paciente. Esta distinción es crucial para las éticas deóntológicas y se conoce como el «principio del doble efecto». No obstante, se hace difícil cualquier consideración acerca de la responsabilidad sobre nuestros principios y nuestras acciones si no tenemos en cuenta los efectos o las consecuencias previsibles, aunque no intencionados, de los mismos.
Por otro lado, aparte del principio de santidad de la vida humana, matizado por los términos de la limitación del esfuerzo terapéutico, tres son los principales argumentos de quienes se oponen a la licitud del suicidio asistido y de la eutanasia voluntaria activa: la pérdida de integridad profesional del sanitario, la no potenciación de los cuidados paliativos y la pendiente resbaladiza (Foley & Hendin, 2002).
Con respecto a lo primero, se aduce que la colaboración en el suicidio daría al traste con el mandato médico de proteger la vida, con la larga tradición hipocrática y deontológica de la Medicina. Sin embargo, también cabe señalar que precisamente el clínico ha de acompañar a su paciente en esa situación de sufrimiento terminal, en un diálogo atento para la comprensión y el consuelo en dicha tesitura. No hacerlo y, quizá también, no atender a esa petición razonada y voluntaria de ayuda al suicidio, puede suponer un abandono del paciente y una dejación de las propias responsabilidades profesionales, atendiendo más a una pretendida pureza de la profesión que a las necesidades del paciente. En este sentido, si bien las sociedades médicas en general se manifiestan en contra de la despenalización de la eutanasia voluntaria activa, los profesionales de la salud podrían contemplar el suicidio asistido como una posibilidad más aceptable, en tanto en cuanto es el sujeto quien dispone, en última instancia, de su propia vida, mientras que la actividad del clínico sería accesoria y no causaría directamente la muerte.
En cuanto a la relación de los cuidados paliativos con la ayuda a morir, se argumenta que la autorización del suicidio asistido debilitaría el desarrollo y potenciación de los cuidados paliativos en la medida en que sería una práctica mucho más barata que un apoyo asistencial adecuado y completo en el final de la vida. Esto es así si el suicidio asistido y la eutanasia se plantean como alternativas y no como complementos a los cuidados paliativos. Sin embargo, en algunos casos poco frecuentes, los cuidados paliativos se manifiestan como insuficientes o inaceptables para pacientes que desean mantener algún sentido de control sobre las circunstancias de su muerte. No sólo se trata del control del dolor o de otros síntomas físicos (náuseas, falta de aliento, incontinencia, úlceras), sino de las pesadillas, los delirios, la pérdida de la individualidad y, en general, del sufrimiento, que es un asunto más existencial que meramente físico. En estas situaciones, el suicidio asistido constituiría una última opción, un último recurso, un complemento de los necesarios e insustituibles cuidados paliativos de calidad (Quill & Battin, 2004).
Por último, se alega que la licitud del suicidio asistido puede conducir al abuso, de modo que algunos pacientes vulnerables, que se perciben como una carga, podrían sentirse presionados para tomar esta opción, que se extendería desde los enfermos terminales y competentes con sufrimiento incontrolable, a otros que no son competentes o no son terminales (pendiente resbaladiza) (Callahan, 1992). Sin embargo, los datos demuestran (Júdez, 2007) que la práctica del suicidio asistido y de la eutanasia, allí donde está regulada, pautada y protocolizada, no ha conducido a abusos y prácticas injustificadas. Nunca se explica cómo razones que apoyan el suicidio asistido (la autonomía del individuo o la compasión) van a justificar muertes que ni son compasivas ni respetan la autonomía y la dignidad de los individuos. No tiene sentido comparar un ‘riesgo de daño’ — la eventual inducción y práctica de asesinatos soterrados— con un ‘daño real’ —el que de hecho sufren quienes solicitan la ayuda para morir. Más aún, puede aducirse el argumento de precaución de evitar las eutanasias involuntarias para justificar precisamente la legalización del suicidio asistido y la eutanasia voluntaria activa puesto que otorgaría una mínima seguridad jurídica para las relaciones clínico-paciente en los procesos de terminalidad, evitando en estos casos la arbitrariedad más absoluta, la opacidad y la clandestinidad.
A modo de conclusión, si el rechazo de ciertos tratamientos y soportes médicos —muchas veces complejos y costosos—, admitido comúnmente como una práctica aceptable, también causa la muerte del paciente, lo mismo que si se le proporciona drogas letales mediante la ayuda al suicidio, entonces habrá que poner el acento no en la legalización o no de la aceleración de la muerte, sino en las condiciones y garantías para que se dé, en ambos casos, una petición informada, sin presiones y voluntaria por parte del paciente. En consecuencia, el foco de las políticas públicas sobre este asunto habrán de delimitar claramente las condiciones de petición y consentimiento de la aceleración de la muerte (el fin, el resultado), estableciéndose las adecuadas garantías, más allá de que se trate de unos medios u otros (activos, pasivos), en el contexto del respeto a la voluntad del paciente y la evitación del sufrimiento.

Véase: Consentimiento, Cuidados paliativos, Códigos Deontológicos, Derecho a morir, Derecho a la vida, Drogas, Enfermedad, Enfermo terminal, Eutanasia, Limitación del esfuerzo terapéutico, Muerte, Omisión de tratamiento, Derechos del paciente, Paternalismo, Principio de autonomía, Principio de beneficencia, Principio de precaución, Profesionales sanitarios, Rechazo del tratamiento, Ser humano. Voluntades anticipadas.

Bibliografía: BECKER, Carl B., «Buddisht Views of Suicide and Euthanasia», Philosophy East and West, 40(4), 1990, págs. 543-556; CALLAHAN, Daniel, «When Self- Determination Runs Amok», Hastings Center Report 22(2), 1992, págs. 52-55; DWORKIN, Ronald / NAGEL, Thomas / NOZICK, Robert / RAWLS, John / SCANLON, Thomas / THOMSON, Judith J., «Assisted Suicide: The Philosopher’s Brief», The New York Review of Books, March 27, 1997, págs. 41-47; FOLEY, Kathleen / HENDIN, Herbert (eds.), The Case against Assisted Suicide: For the Right to End-of-Life Care, John Hopkins University Press, Baltimore, 2002; JÚDEZ, Javier, «Suicidio asistido y eutanasia: Un debate clásico y trágico, con pronóstico reservado », Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 30 (supl.3), 2007, págs. 137-161; PEÑA, Lorenzo / AUSÍN, Txetxu, «Libertad de vivir», Isegoría 27, 2002, págs. 131- 149; QUILL, Timothy E. / BATTIN, Margaret P. (eds.), Physician-Assisted Dying. The Case for Palliative Care & Patient Choice, John Hopkins University Press, Baltimore, 2004.