sistemas de salud (Jurídico)

Autor: JOSÉ LUIS BERMEJO LATRE

I. Concepto.—Un sistema de salud es el conjunto de todas las instituciones y recursos, tanto humanos como materiales, dedicados a la prevención frente a riesgos sanitarios, la protección y mejora de las condiciones de salud de una colectividad nacional, mediante la lucha contra epidemias, pandemias y zoonosis, la mejora de la salubridad e higiene públicas y la provisión de servicios asistenciales dirigidos a los individuos. Así pues, los elementos integrantes de todo sistema de salud son, en su justa proporción, las instalaciones y estructuras dedicadas a la provisión de servicios de asistencia y prevención sanitaria (hospitales y centros asistenciales sanitarios de todo tipo, oficinas de farmacia, etc.), los profesionales sanitarios (médicos generalistas, especialistas, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, etc.) y el personal de gestión, administración y mantenimiento al servicio de instituciones sanitarias, así como los medios materiales que dan soporte a las actividades (equipamientos tecnológicos para diagnóstico y tratamiento, material médico, sistemas de información sanitaria, suministros de productos, transportes y comunicaciones, etc.).
Aparte de los citados elementos materiales, no son menos importantes los elementos estructurales, puesto que revelan la configuración y caracterización de cada sistema de salud concreto: en primer lugar, el sistema de financiación de los servicios asistenciales (el cual, a su vez, determina el ámbito objetivo —la «cartera» de prestaciones ofrecidas— y subjetivo —población atendida— de cobertura sanitaria), la organización territorial de los centros y servicios sanitarios, el sistema de acceso a las prestaciones sanitarias, la infraestructura educativa —fundamentalmente universitaria— dedicada a la formación en Medicina y otras ciencias de la salud, el sistema de producción y distribución de productos farmacéuticos, la existencia de programas de educación y divulgación sanitaria, el modo de coexistencia entre las estructuras sanitarias de titularidad pública y las de titularidad privada, las instancias dedicadas a la preservación de la seguridad biológica y farmacológica y el sistema de investigación científico-técnica en materia de salud, entre otros. En general, puede decirse que la regulación de todos los factores apuntados y de sus respectivas interacciones y sinergias constituye un sistema de salud, sobre el cual se proyecta la política sanitaria de un determinado país.
A todos los elementos enunciados cabe añadir, como condicionantes del entorno en el que se desenvuelve el sistema sanitario preventivo y asistencial, el complejo formado por los sistemas de provisión y saneamiento de las aguas, de gestión y eliminación de los residuos, de control de bebidas y alimentos, de protección civil frente a desastres naturales y, en general, de prevención y lucha contra la contaminación atmosférica y del suelo derivada de las actividades económicas e industriales. A su vez, los variados y cambiantes perfiles epidemiológicos de cada región e incluso de cada país, las circunstancias demográficas, económicas, sociológicas y culturales, así como las condiciones climáticas y alimentarias, son factores que exigen una adaptación del sistema de salud a nivel nacional, sin perjuicio de la consideración de los riesgos sanitarios transnacionales que implica la globalización.
En efecto, aunque las políticas sanitarias de cada país se reflejan en el diseño o configuración de los respectivos sistemas nacionales de salud, éstas se ven condicionadas por la actividad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y, para el contexto americano, su instancia regional, la Organización Panamericana de Salud (OPS). Ambas autoridades internacionales, integrada en el sistema de las Naciones Unidas, son responsables de los asuntos relativos a la salud pública y seguridad sanitaria mundial, pero también ofrecen orientación, mediación y apoyo a los países para el fortalecimiento y mejora progresiva de sus respectivos sistemas de salud. No en vano, el perfeccionamiento de las estructuras sanitarias nacionales, así como el aumento de su sostenibilidad financiera y de su equidad, son estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo de los países, en línea con los «Objetivos de Desarrollo del Milenio», de los que al menos cuatro tienen relación directa con la salud: erradicar el hambre (objetivo 1), reducir la mortalidad infantil (objetivo 4), mejorar la salud maternoinfantil (objetivo 5) y combatir el VIH/ SIDA, el paludismo y otras enfermedades (objetivo 6). De hecho, el World Health Report 2000 califica el desempeño general del sistema sanitario de 191 países atendiendo al nivel de salud, la equidad en la distribución de condiciones sanitarias y la justicia del sistema en términos de contribución financiera.
Importa destacar, finalmente, que siendo los gobiernos y administraciones centrales, regionales y locales de cada país los principales responsables del desempeño global de cada sistema de salud respectivo, no cabe desconocer la presencia y el potencial de las instituciones sanitarias integradas en el sector privado o empresarial, en particular, en el ámbito asistencial médico y de la industria farmacéutica: sin que puedan ser calificados como actores del sistema público de salud, son, indudablemente, parte integrante de cada sistema nacional de salud, debido a la colaboración que prestan a las estructuras públicas bajo diversas modalidades contractuales o estructurales.
Por encima de todas estas consideraciones, la caracterización de los sistemas de salud suele reducirse a la identificación de ciertas cuestiones que, por cierto, representan los retos y problemas comunes a los que todo sistema de salud se ve abocado: la planta y demarcación territorial de las instalaciones sanitarias de titularidad pública y los modos de gestión de ésta, el alcance y extensión de los derechos de los usuarios frente a los servicios de salud y el correlativo régimen de acceso a la cartera de tratamientos y prestaciones, y acaso el modo de financiación de éstas. En efecto, si el art. 25.1 de la Declaración de Derechos Humanos de 1948 afirma que «toda persona tiene derecho a la salud y el bienestar, y en especial a la asistencia médica y a los servicios sociales necesarios», expresándose en sentido semejante el art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, el modo en que se dispense dicha asistencia médica constituirá la esencia de todo sistema de salud. En este sentido, los sistemas públicos de salud y de protección social frente a la enfermedad se han venido inspirando tradicionalmente en dos lógicas diferentes aunque, con el tiempo, convergentes. De acuerdo con el llamado modelo «Bismarck» o «sistema de seguro de salud», instaurado a finales del siglo XIX por la legislación alemana, la asistencia sanitaria está ligada al trabajo y se financia por medio de las cotizaciones de empleadores y trabajadores, encargándose el Estado de proveer servicios de salud a las personas ajenas al mercado laboral, en diversa medida. Por su parte, el conocido como modelo «Beveridge» o «sistema nacional de salud», promovido por el gobierno británico tras la II Guerra Mundial, el acceso a la atención médica y otras prestaciones sanitarias es universal, de modo que la financiación de los servicios asistenciales proviene de la fiscalidad ordinaria.
A continuación se ofrece una breve reseña de los sistemas de salud de España y de la práctica totalidad de los países iberoamericanos.

II. España.—El Sistema Nacional de Salud se define como la suma de los servicios de salud de la Administración del Estado sumados a los de las Comunidades Autónomas, y debidamente coordinados: se trata de una estructura de cobertura sanitaria que tiene dos vertientes, la estatal y la autonómica. En la vertiente estatal se sitúan el Ministerio de Sanidad y Consumo y sus entidades dependientes, mientras que en la vertiente autonómica operan los diferentes Departamentos autonómicos competentes en materia sanitaria y sus entidades dependientes encargadas de las tareas de asistencia sanitaria propiamente dicha (los llamados «servicios autonómicos de salud », sobre los que recae hoy el protagonismo asistencial y prestacional). En su conjunto, el Sistema Nacional de Salud español es el resultante de la universalización de la asistencia sanitaria tradicionalmente dispensada por la Seguridad Social. La unificación de la red asistencial del Estado en un solo entramado organizativo fue acompañada de la descentralización territorial de dicho entramado, hoy gestionado por las Comunidades Autónomas.
En un contexto de organización asistencial descentralizada a favor de las Comunidades Autónomas, el Estado mantiene las competencias necesarias para velar por la sanidad transfronteriza, coordinar el sistema de salud, garantizar la homogeneidad de la asistencia sanitaria, y regular las condiciones de ejercicio de las profesiones sanitarias y la fabricación y uso de productos farmacéuticos. Además, la legislación sanitaria estatal establece criterios unitarios para la organización de los servicios autonómicos de salud, imponiéndoles una organización desconcentrada y participada por los entes locales y la ciudadanía mediante la presencia en órganos colegiados estables, encargados de formular la política sanitaria y controlar su ejecución. La desconcentración de los servicios autonómicos de salud se refleja en la existencia de las «áreas de salud», delimitadas por cada Comunidad Autónoma en función de criterios territoriales y poblacionales comunes, y caracterizadas por la necesaria existencia de un hospital general; a su vez, las áreas de salud se subdividen en «zonas básicas de salud», marco territorial de la atención primaria de la salud donde desarrollan sus actividades los centros de salud. También se reconocen algunas competencias municipales en relación con la protección de la salud colectiva (control sanitario del medio ambiente, industrias, actividades y servicios, edificios y viviendas, distribución de alimentos y bebidas y cementerios). La articulación de semejante sistema, fuertemente descentralizado, se realiza en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación, planificación e información entre los servicios autonómicos de salud y la Administración del Estado.
Desde el punto de vista funcional y subjetivo, el sistema de salud español se caracteriza por la universalidad e igualdad en el acceso a la asistencia sanitaria a todos los niveles, como consecuencia de que la sanidad sea contemplada como una actividad de servicio público. En efecto, existe un derecho subjetivo individual a obtener gratuitamente de los poderes públicos una acción protectora frente a toda necesidad de carácter sanitario (subsidiada, en el caso de las prestaciones farmacéuticas). No obstante, la consideración de las prestaciones sanitarias como servicio público es plenamente compatible con la participación de la iniciativa privada en la provisión de la asistencia sanitaria pública. La concurrencia de la gestión pública directa, la indirecta y la privada de los servicios sanitarios se verifica en la gestión de la actividad sanitaria pública a través de una red de centros de titularidad pública atendidos por personal sometido a una relación estatutaria de Derecho público, sin perjuicio de la existencia de centros de titularidad privada que realizan actividades por cuenta del sistema sanitario, ya sea a través de conciertos para la prestación de determinados servicios o de la incorporación de hospitales privados a la red pública mediante el correspondiente convenio. En general, puede advertirse una tendencia privatizadora en la red pública, por cuanto se han ampliado progresivamente los modos de gestión de los servicios sanitarios mediante el recurso a diferentes fórmulas jurídico-privadas para personalizar las estructuras asistenciales (fundaciones sanitarias, consorcios sanitarios mixtos — con entidades públicas y también privadas con o sin ánimo de lucro— y, últimamente, modelos concesionales para la construcción y explotación de hospitales por parte de entidades privadas).
Las prestaciones sanitarias, genuino contenido de la asistencia sanitaria pública, son el conjunto de tratamientos y beneficios que han de ser necesariamente facilitados por personal legalmente habilitado, en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud. La dispensación de cada prestación se residencia en los respectivos centros asistenciales, en función de la complejidad de cada cual. En virtud de los principios de globalidad y cohesión del sistema sanitario, existe un catálogo mínimo de prestaciones, contenido en la llamada «cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud », documento normativo que recoge el conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos (métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica) útiles para la articulación de las prestaciones. Sin perjuicio de esta particular manifestación de los principios de igualdad y cohesión que inspiran la configuración del Sistema Nacional de Salud, la provisión material de las prestaciones corresponde a las Comunidades Autónomas, las cuales pueden ampliar la oferta básica estatal en sus respectivas legislaciones, una vez evaluadas la seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia de las prestaciones y prevista la financiación adicional precisa para la provisión de las mismas.

III. Argentina.—El sistema de salud argentino está compuesto por tres subsectores: público, privado y de la seguridad social. Los dos últimos subsectores están fuertemente interrelacionados, dado que las instituciones responsables de la gestión de la seguridad social («obras sociales») contratan servicios de salud con prestadores privados. La heterogénea oferta de coberturas afecta a los 24 sistemas públicos provinciales, ca. 300 «obras sociales » nacionales, 24 «obras sociales» provinciales, varias decenas de sistemas de Medicina prepago, seguros privados de salud, y mutualidades, además del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Rige el modelo de «libre elección» de obras sociales nacionales por parte de los trabajadores vinculados a ese régimen.
El sistema refleja las características propias de un país federal, en la medida en que las provincias son las entidades territoriales responsables de la asistencia sanitaria en su respectivo territorio. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) es el ente regulador y de control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud (seguridad social), mientras que las políticas sanitarias se formulan consensuadamente entre las provincias y la del gobierno central en el Consejo Federal de Salud. Tanto las provincias como la Ciudad Autónoma de Buenos Aires cuentan con una extensa red de servicios hospitalarios y ambulatorios públicos y privados. No hay un nivel único de cobertura de atención pública de salud para toda la población. Los servicios asistenciales se prestan a la población mediante redes de carácter público provincial, así como del sector privado. Existe una intensa cooperación entre el sector de la seguridad social y el privado, ya que las entidades responsables de administrar la financiación (obras sociales y aseguradoras) no suelen tener servicios propios y contratan estos últimos con prestadores públicos y privados en todo el territorio nacional. En el sector público, los servicios auxiliares de diagnóstico y bancos de sangre se encuentran integrados en las redes de servicios de salud que gestionan mayoritariamente las provincias y, a veces, los municipios. En el sector privado, estos servicios también se ubican en los establecimientos asistenciales, aunque en algunas localidades existen unidades autónomas de apoyo diagnóstico que contratan servicios con las «obras sociales». Las aseguradoras de riesgos del trabajo son las encargadas de brindar cobertura médica a los trabajadores.

IV. Bolivia.—El sistema boliviano de salud está dividido en subsectores: público, seguridad social, ONGs, Iglesia Católica, privado y Medicina tradicional. La vocación del sistema es universal, aunque la cobertura de los servicios de salud es desigual: el subsector de seguros de salud cubre un cuarto de la población (fundamentalmente, la Caja Nacional de Salud), mientras que el grueso de la población debe ser cubierta por el sector público de salud. Últimamente se ha impulsado el aseguramiento público con el Seguro Básico de Salud, y más recientemente con el desarrollo del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), que entrega gratuitamente paquetes de prestaciones de salud a mujeres embarazadas y puerperales, y a niños desde su nacimiento hasta los 5 años de edad, incluso operaciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas y medicamentos. Las prestaciones se otorgan con carácter obligatorio y coercitivo en todos los establecimientos de salud en los tres niveles de atención del sistema público y seguro social de corto plazo, y en aquellos privados adscritos bajo convenio. Cabe destacar la existencia del Programa Extensa (destinado a incrementar la cobertura de salud en comunidades rurales de difícil acceso mediante equipos de salud itinerantes) y el desarrollo de políticas para la protección de las personas mayores, por ejemplo, el Seguro Médico de Vejez.
Los servicios de salud están organizados en redes, que comprenden cuatro niveles de gestión (nacional, departamental, municipal y local o del establecimiento de salud) y tres de atención (primaria, ambulatoria y especializada). Los establecimientos de atención ambulatoria del sistema público deberían estar conformados por un médico general, una enfermera y auxiliares de enfermería. La atención especializada se dispensa en hospitales generales en los que se brinda atención en cuatro especialidades básicas: Medicina interna, cirugía, ginecología, obstetricia y pediatría, atención que los usuarios deben pagar si las prestaciones no están incorporadas en el SUMI.

V. Brasil.—El Sistema Único de Salud (SUS) está formado por una red compleja de servicios que abarca a proveedores y financiadores vinculados con los sectores público y privado. Este último incluye a proveedores con fines de lucro y organizaciones benéficas sin fines comerciales. Al sector público de salud, de acceso universal, le corresponde la cobertura con servicios asistenciales de tres cuartas partes de la población. La prestación de servicios del SUS se realiza mediante las redes de los gobiernos federal, estatal y municipal, así como por establecimientos privados contratados. El SUS está constituido por subsistemas en cada Estado (SUS estatal) y cada municipio (SUS municipal). El Ministerio de Salud mantiene algunas estructuras ejecutivas propias en las áreas de enseñanza, investigación, asistencia terciaria y prestación de servicios especiales, tales como la atención de salud a los indígenas. Otros sectores del Gobierno federal también prestan servicios de salud, en particular cabe destacar la red de hospitales universitarios, las dependencias de salud del Ministerio de Educación y las unidades propias de las Fuerzas Armadas.
Los mecanismos utilizados para expandir la cobertura y reducir las desigualdades interregionales son el Piso de Atención Básica (PAB) y el Programa de Salud de la Familia (PSF). El PAB es una estrategia de asignación de recursos destinados a la atención básica, vinculada al desarrollo de acciones previamente definidas. Los municipios asumen la responsabilidad de asegurarle a la población una serie de acciones de atención básica. Para ello, reciben una capitación transferida por el Ministerio de Salud a los Fondos Municipales de Salud, en reemplazo de la asignación de recursos mediante pago por producción. El PSF ofrece atención integral de salud a una población definida, en un territorio determinado, mediante la adscripción de pacientes a un equipo multiprofesional, compuesto por al menos un médico, un enfermero, auxiliares de enfermería y agentes comunitarios de salud (en proporción de un equipo de salud por cada 1.000 familias).
La organización de servicios de salud está marcada por la fuerte presencia del sector privado en la oferta de servicios hospitalarios y de apoyo al diagnóstico y tratamiento y, al mismo tiempo, por la presencia importante del sector público en la oferta de servicios ambulatorios. La red municipal asegura la atención básica y la mayor parte de la de mediana complejidad, y está constituida por pequeñas unidades de salud (centros y puestos sanitarios). La atención ambulatoria en el SUS se clasifica en atención básica (incluye acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades, asistencia en especialidades básicas y control de enfermedades), especializada de mediana complejidad (incluye consultas con especialistas) y especializada de alta complejidad (basada en el uso de equipos o tecnologías más complejas). La participación social en el SUS se manifiesta principalmente en dos instancias formales: los consejos de salud (permanentes) y las conferencias de salud (cuatrienales). La asistencia prestada por los planes privados está sujeta a criterios de regulación, normalización, control y fiscalización, estipulados en la legislación específica y monitoreados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS).

VI. Chile.—El sistema de salud chileno es mixto público— privado, tanto en la financiación como en el aseguramiento y en la prestación de servicios. Todos los trabajadores están obligados a cotizar al seguro de salud público, gestionado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) o privado, comercializado por una Institución de Salud Previsional (ISAPRE). Además de las contribuciones de sus afiliados, el FONASA también recibe las transferencias estatales para atender a los indigentes y desarrollar los programas de salud pública. Las ISAPRE pueden acordar con sus clientes primas complementarias al porcentaje obligatorio para mejorar los planes de seguro de salud. Estas instituciones, al igual que FONASA, están bajo la tutela de la Superintendencia de Salud. Además, existen mutualidades de empleadores que administran un seguro de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales, financiado a cargo de los empleadores. El 80% de la asistencia médica es garantizada mediante un Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), que ofrece, para un conjunto de 56 problemas de salud, cuatro garantías básicas: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. La garantía de protección financiera del Plan AUGE determina un monto máximo de copago para los beneficiarios, sean de FONASA o de ISAPRE, en las patologías garantizadas. La prestación de servicios también es mixta: la gran mayoría de los establecimientos de primer nivel de atención de salud dependen administrativamente de los municipios y los hospitales están bajo la dirección de los Servicios de Salud. Se trata de un régimen de hospitales autogestionados en red, que permite una mayor flexibilidad para la gestión de los hospitales de mayor complejidad. El FONASA cubre a dos tercios de la población y las ISAPRE y otros sistemas particulares (como el de las fuerzas armadas) al tercio restante. Las ISAPRE pueden estar limitadas a los trabajadores de una empresa o de un determinado sector económico, o permitir la libre inscripción de usuarios. En su gran mayoría, las 15 ISAPRE del país trabajan con prestadores privados o con instituciones públicas de salud para ciertos tipos de servicios (hospitalización en alas privadas de los pensionados, atención de urgencia y atención en unidades de pacientes críticos). Algunas ISAPRE disponen a su vez de su propia red para la atención de sus afiliados, y nunca pueden proponer planes de salud inferiores a los ofrecidos por el FONASA. Las direcciones de los 29 Servicios de Salud gestionan la red asistencial pública, habiéndose traspasado a las Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMI) de cada una de las 13 regiones del país las funciones de autoridad sanitaria. La red asistencial del sector público está constituida por los Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), dependientes de los municipios y por establecimientos ambulatorios y hospitalarios de diferente complejidad asistencial (Centros de Referencia de Salud que ofrecen servicios en las cuatro especialidades médicas básicas: Medicina interna, pediatría, cirugía y ginecología-obstetricia, Centros de Diagnóstico y Terapéuticos y postas de salud rurales).

VII. Colombia.—Colombia ha optado por un sistema de protección social integral que incluye el Sistema Nacional de Bienestar Familiar, la Asistencia Social y el Sistema de Seguridad Social Integral (conformado por el Sistema General de Pensiones, el Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— y el Sistema General de Riesgos Profesionales). El SGSSS pretende garantizar las prestaciones de salud incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) de manera universal y progresiva, desde los afiliados cotizantes a los subsidiados y, finalmente, a toda la población. El SGSSS es una organización mixta conformada por dos regímenes: el contributivo y el subsidiado, que presentan un funcionamiento coordinado y acaso cruzado. El sistema impone la afiliación de los asalariados y grupos de población con capacidad de pago, quienes se vinculan al régimen contributivo mediante el pago de cotizaciones. Las personas sin capacidad suficiente para cotizar reciben subsidios para asegurar su vinculación por medio del régimen subsidiado; a este se accede previa focalización y selección de beneficiarios de subsidios del Estado, mediante la aplicación de una encuesta socioeconómica (SISBEN) y la selección por parte de las entidades territoriales. El modelo incluye además un régimen de «vinculados transitorios», compuesto por las personas con escasa capacidad de pago, que no se encuentran inscritos en los regímenes anteriores. Además existen regímenes especiales, tales como la Empresa Colombiana de Petróleos, el magisterio, el Congreso de la República, las fuerzas militares y de policía y las universidades públicas.
El SGSSS está integrado por organismos de dirección, control, administración y provisión de servicios de salud, en un modelo de competencia regulada del aseguramiento y la prestación de servicios. Entre las instancias de aseguramiento y provisión cabe mencionar las Entidades Promotoras de Salud (EPS), núcleos básicos del SGSSS, responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y de la recaudación de sus cotizaciones: su función es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del POS a los afiliados. Las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) administran el aseguramiento de las personas más pobres y vulnerables, mientras que las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS) son los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás establecimientos de servicios de salud y todos los profesionales que, agrupados o individualmente, ofrecen sus servicios por medio de las EPS. Las IPS pueden o no tener relación patrimonial con las EPS, pero en todo caso deben gozar de autonomía técnica y financiera. Los hospitales de la red pública se han transformado en Empresas Sociales del Estado (ESE) y fueron dotados de autonomía administrativa para que pudieran entrar en la oferta de servicios de salud y garantizar su sostenimiento financiero en un mercado de servicios competitivo.

VIII. Costa Rica.—El modelo de asistencia sanitaria costarricense es universal, en la medida en que todos los habitantes tienen derecho a los servicios públicos que provee la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), institución encargada del aseguramiento público de salud para la atención médica integral. La extensión de la protección social en salud es el resultado de los diferentes mecanismos de aseguramiento de la CCSS: el seguro obligatorio de los asalariados, el seguro voluntario para trabajadores por cuenta propia, los convenios especiales con gremios particulares (como taxistas y trabajadores agrícolas), los convenios con diferentes categorías de pensionados, y los asegurados por cuenta del Estado con cargo al Presupuesto Nacional que cubre a indigentes y penados. Asimismo, existen otros mecanismos de protección sanitaria, tales como el Seguro de Riesgos de Trabajo y el Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA) bajo la responsabilidad del Instituto Nacional de Seguros (INS), el cual ofrece además alternativas de seguro médico voluntario (INS-Salud) apoyándose en proveedores privados e instalaciones propias. La organización y funcionamiento de los servicios públicos de salud de la CCSS responden a criterios de complejidad infraestructural, conformando una red escalonada de servicios por niveles de atención. Los servicios se agrupan en cinco programas asistenciales (niños, adolescentes, mujeres, adultos y adultos mayores), cada uno con una cartera de servicios definido. El modelo y la red de servicios se basan en el nivel de atención primaria, a cargo de los equipos básicos de atención integral en salud (EBAIS), que están asignados a una de las 104 áreas de salud en cuya sede funciona una clínica. Los EBAIS están integrados por un médico general, un auxiliar de enfermería y un técnico de atención primaria, algunos de los cuales son trabajadores de cooperativas y programas retribuidos por la CCSS mediante compromisos de gestión. En algunas zonas del país donde la infraestructura de la CCSS es insuficiente, la provisión de servicios está a cargo de proveedores externos públicos (Universidad de Costa Rica), privados (Asociación de Servicios Médicos Costarricense), o cooperativas autogestionarias, contratados por la CCSS mediante convenios especiales y bajo la modalidad de pago por capitación, para proporcionar los mismos servicios y prestaciones del seguro público de salud. El sistema costarricense de salud se basa en la desconcentración (los establecimientos de la CCSS cuentan con personalidad jurídica propia para administrar recursos humanos y financieros), la participación de la sociedad civil (destaca la creación de juntas de salud y la apertura de Contralorías de Servicios en los hospitales), la coordinación (los acuerdos superiores del sistema sanitario se deciden en un Consejo Sectorial de Salud en el que están representadas todas las instituciones públicas relacionadas con la salud) y la gestión por objetivos evaluables (las áreas de salud negocian anualmente su presupuesto con el nivel central de la CCSS, previa presentación de un análisis de situación de la población a su cargo y un plan de cobertura y la suscripción de un compromiso de gestión).

IX. Ecuador.—El Sistema Nacional de Salud se estructura en los niveles nacional, provincial y cantonal, sobre la base de los consejos provinciales y cantonales de salud, fruto de la concertación del Consejo Nacional de Salud (CONASA) con los gobiernos provinciales y cantonales. El sistema de salud se fundamenta en los principios de universalidad gradual, al proponer el aseguramiento sanitario universal, al garantizar el derecho de toda mujer a la atención gratuita y de calidad durante el embarazo, parto y posparto, el acceso a programas de salud sexual y reproductiva, y la atención a los recién nacidos y menores de 5 años. También existe interés por la terapia tradicional, al haberse constituido comisiones de medicinas ancestrales de los pueblos indígenas. El sistema público de salud está integrado por los servicios del Ministerio de la Salud Pública (MSP), que desarrolla programas de promoción y protección de la salud; la capacidad resolutiva de los servicios de salud del MSP está organizada por niveles de complejidad: las 169 áreas de salud (circunscripciones geopoblacionales, en su mayoría coincidentes con el ámbito político-administrativo del cantón o municipio) están conformadas por una unidad de conducción y sendas unidades operativas del primero y segundo nivel, con capacidad resolutiva técnica, administrativa y financiera; las 22 direcciones provinciales de salud apoyan técnica y administrativamente a las jefaturas de área y a los hospitales de su jurisdicción geográfica. Por su parte, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía mantienen un régimen de afiliación personal; el Seguro Social Campesino afilia los trabajadores del área rural y su cobertura es de carácter familiar; incluye prestaciones de atención médica primaria. El IESS administra hospitales, centros ambulatorios, y dispensarios del seguro social campesino. Los servicios de salud municipales de Quito y Guayaquil incluyen algunos servicios ambulatorios y hospitalarios privados; la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) es una entidad autónoma de servicio social cuyo financiamiento proviene principalmente de la lotería nacional y que cuenta con cuatro hospitales, dos de Medicina general y dos especializados localizados en la ciudad de Guayaquil; la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil; la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA) es una entidad privada con fines sociales que cubre parte de la demanda nacional de diagnóstico y tratamiento del cáncer y que se basa en instituciones regionales con autonomía administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del país —cuenta con cinco hospitales especializados—, y la Cruz Roja Ecuatoriana. El sector privado está integrado por entidades lucrativas y ONGs, debidamente registradas y autorizadas por el MSP.

X. El Salvador.—El sistema de salud salvadoreño está conformado por cuatro subsectores: el gubernamental, la seguridad social, los servicios médicos de entidades autónomas, y el privado. Integran el subsector gubernamental el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y el Consejo Superior de Salud Pública (CSSP). El Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), ente autónomo vinculado con el órgano ejecutivo a través del Ministerio de Trabajo y Previsión Social, desempeña funciones normativas, de administración de programas de salud, financieras, de apoyo técnico-administrativo y de provisión de servicios a la población asegurada y sus respectivos beneficiarios. Sanidad Militar brinda servicios médicos preventivos y curativos al personal de las Fuerzas Armadas, así como a pensionados militares y grupos familiares. El Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos cuenta con varios institutos especializados en la atención de personas con discapacidad y personas mayores. El Programa de Bienestar Magisterial proporciona servicios de salud exclusivamente para los maestros y sus familias, mediante la contratación de servicios y con la contribución financiera de sus afiliados y un subsidio gubernamental. El MSPAS tiene como población de referencia la de escasos recursos económicos, y la población en general en casos de catástrofes o epidemias. En la práctica, el MSPAS atiende a cualquier persona que lo requiera, independientemente de su condición socioeconómica, cuente o no con seguro de salud. La red pública está compuesta por hospitales, unidades de salud, casas de salud, centros rurales de nutrición, clínicas y centros de atención de emergencias. De igual forma, el ISSS cuenta a nivel nacional con hospitales, clínicas comunales y unidades médicas y clínicas empresariales. El sistema se basa en la existencia de 28 Sistemas Básicos de Salud Integral (SIBASI), estructura básica y operativa que reúne en el contexto local los establecimientos de salud, los cuales se organizan en redes que se apoyan entre sí. Cada SIBASI cubre una zona geográfica y una población delimitadas, y se encuentra bajo la coordinación de cinco equipos técnicos zonales. Las direcciones regionales constituyen el nivel técnico administrativo gestor de los recursos asignados a los SIBASI, a los cuales corresponde toda la extensión de cobertura, sobre todo a la población más pobre de la atención de salud de primer nivel. Los SIBASI coordinan sus acciones de primer nivel con establecimientos de salud de segundo y tercer nivel. Por su parte, el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD) es el mecanismo de ampliación de la cobertura de los servicios esenciales de salud y la atención de urgencias y emergencias médicas, y proporciona servicios gratuitos sobre la infraestructura física de los establecimientos del MSPAS.

XI. Guatemala.—El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) es el ente rector del sector salud y uno de sus principales proveedores de servicios por medio de una red propia, estructurada en 29 áreas de salud, que rigen establecimientos proveedores con distintos grados de complejidad y capacidad de resolución, sobre la base de unidades geográficas básicas a cargo de un equipo integrado por médicos, una enfermera y personal comunitario. Adicionalmente, participan en el sector público los municipios, las Universidades, los Ministerios de Gobernación y Defensa, los fondos sociales y el Fondo Nacional para la Paz. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) atiende a la población trabajadora y a sus beneficiarios y jubilados mediante la ejecución de los programas de Accidentes, Invalidez, Vejez y Sobrevivencia en 22 departamentos del país, y de Maternidad y Enfermedad Común en 19 departamentos. En el sector privado participan centros diagnósticos, hospitales y consultorios médicos. El IGSS tiene desconcentrada la red de servicios de acuerdo a los programas de salud que otorga. El MSPAS provee servicios a casi tres cuartas partes de la población, y el IGSS a casi el resto. La población maya cuenta con servicios de Medicina tradicional y alternativa que algunas ONGs ofrecen a nivel local. Dentro de la estructura del MSPAS existe el programa de Medicina popular, tradicional y alternativa, que incluye esquemas de tratamiento a base de plantas medicinales. A su vez, el Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS) brinda la atención en forma gratuita a la población rural mediante la provisión de un paquete de 26 servicios básicos de salud.

XII. Honduras.—El sistema de salud de Honduras está constituido por la Secretaría de Salud (SS), el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y el subsector privado, con débiles enlaces funcionales entre ellos. La Secretaría de Salud está organizada administrativamente en 18 Regiones Sanitarias Departamentales y dos Regiones Sanitarias Metropolitanas en los municipios del Distrito Central y San Pedro Sula, en concordancia con el régimen territorial administrativo del país. A su vez, las regiones sanitarias se subdividen en áreas de salud, bajo cuya jurisdicción se encuentran los establecimientos de atención ambulatoria (como los «Centros de Salud con Médico y Odontólogo» y los «Centros de Salud de Atención Rural), y los hospitales, a excepción de los seis hospitales nacionales que dependen directamente del nivel central. La Secretaría de Salud posee la mayor red de establecimientos del país, con 28 hospitales y más de un millar de centros de atención ambulatoria y maternoinfantil. Por su parte, el IHSS es una institución autónoma cuya dirección máxima está a cargo de una junta directiva constituida por representantes del Gobierno, empleadores y trabajadores, y un representante del Colegio Médico de Honduras. El nivel central se organiza en función de tres regímenes: maternidad-enfermedad, invalidez vejez-muerte y riesgos profesionales, administrados por sus respectivas gerencias nacionales. La cobertura del IHSS se articula mediante una red de proveedores públicos y privados, y una gerencia nacional para la externalización de servicios. La prestación de servicios de salud del IHSS se realiza en tres niveles: el familiar y comunitario, el ambulatorio y hospitalario, y el hospitalario especializado. El IHSS ofrece un régimen de prestaciones de salud para sus cotizantes, que incluye la cobertura de todos los riesgos de salud y brinda a los beneficiarios indirectos servicios de maternidad y atención a los niños hasta los 5 años. Además de los dos hospitales de Tegucigalpa y San Pedro Sula, el IHSS cuenta con 10 establecimientos de atención ambulatoria.

XIII. México.—El sistema público de salud mexicano se caracteriza por la presencia de varios aseguradores y prestadores de servicios integrados verticalmente, que atienden a distintos tipos de población, mantienen poco contacto entre sí y que difieren en el tipo de financiación y en la organización de la prestación de los servicios. Las instituciones de seguridad social cubren a los trabajadores asalariados del sector formal. El IMSS es el principal asegurador, seguido del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), las Fuerzas Armadas, la Secretaría de Marina y varios seguros para trabajadores estatales. Adicionalmente, el IMSS también ofrece un seguro de salud familiar voluntario mediante el pago de una cuota anual. El Sistema de Seguridad Social Popular (SISSP), garantiza servicios de atención médica a la población beneficiaria (trabajadores por cuenta propia excluidos de los otros regímenes de seguridad social) mediante el Sistema de Protección Social en Salud, proporcionados por el Seguro Popular. A su vez, el Programa de Educación, Salud y Alimentación para familias en pobreza extrema (PROGRESA) proporciona un paquete básico de servicios de salud y suplemento nutricional a niños menores de 5 años, embarazadas y mujeres en periodo de lactancia.
El Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SPSS) ofrece a toda la población no asegurada acceso a servicios de salud: los servicios al tercio de la población excluida de la seguridad social están financiados por el Fondo de Aportaciones a los Servicios de Salud (FASSA), que recibe recursos del gobierno federal (SSA) y de los Institutos de Salud estatales. El instrumento operativo fundamental del SPSS es el Seguro Popular, programa ideado para universalizar progresivamente la cobertura de la asistencia sanitaria hasta 2010, y que brinda protección financiera a la población que carece de cobertura sanitaria de la seguridad social, incorporándola a un esquema con criterios de aseguramiento público. El Seguro Popular ofrece 154 intervenciones de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades. Las Secretarías Estatales de Salud (SESA) son responsables de la organización y operación de los servicios de salud para la población no asegurada. La coordinación entre autoridades federal y estatales se lleva a cabo a través del Consejo Nacional de Salud (CNS). El IMSS también se halla descentralizado en 35 delegaciones encuadradas en cuatro regiones, responsables del planeamiento estratégico y del control de las actividades. El Sistema Nacional de Salud cuenta con tres niveles de servicios asistenciales (primario, ambulatorio y de especialidades básicas, y especializado de mayor complejidad, por medio de los 12 Institutos Nacionales de Salud). Se ha legalizado la práctica de la Medicina tradicional (parteras, curanderos, hueseros y hierberos).

XIV. Nicaragua.—El sistema está compuesto de un sector público y un sector privado lucrativo y no lucrativo, y tiene vocación de acceso equitativo y universal a un conjunto de servicios básicos de salud. El sector público está integrado por el Ministerio de Salud, el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) y otras instituciones estatales que cumplen acciones de salud. El Ministerio de Salud es el principal oferente de servicios de salud para la gran mayoría de la población no asegurada. La red de servicios del Ministerio de Salud cuenta con unidades de atención ambulatoria y hospitales. Hay también establecimientos privados (hospitales, clínicas y policlínicas, EMP, clínicas de ONGs y casas maternas). El sistema fomenta la participación de la ciudadanía en la gestión sanitaria, manifestada en consejos de salud en todos los niveles territoriales de gobierno; también en la red de salud de los trabajadores, que opera como una comisión del Consejo Nacional de Higiene y Seguridad de los Trabajadores, existe una participación permanente de los ministerios y agencias gubernamentales sectoriales, las universidades y sindicatos. La principal entidad aseguradora es el INSS, el cual carece de establecimientos propios pero que, por medio de la contratación de servicios de 49 Empresas Médicas Previsionales (EMP), otorga prestaciones médicas a los asegurados y derechohabientes. El subsistema comunitario está integrado por redes de brigadistas, parteras y otros voluntarios que trabajan en sus respectivas comunidades; a tal efecto, el subsistema comunitario cuenta con las denominadas «casas bases» y «casas maternas». Los integrantes de las fuerzas armadas y de la Administración pública son atendidos por sus propios servicios. El Ministerio de la Familia y el Fondo de Inversión Social de Emergencia se concentran en los grupos de población vulnerable. Existe una preocupación por el rescate, de forma científica y coordinada con el sistema de salud, de los conocimientos de Medicina natural. Destaca el proceso de descentralización sanitaria sobre los 17 Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS), gestoras territoriales que organizan las unidades del nivel primario y hospitalario, con funciones de vigilancia en salud pública, gestión de recursos y establecimientos, y control del aseguramiento de la atención. La descentralización es más acusada en las regiones autónomas (Atlántico Norte y Atlántico Sur), con las que el Ministerio de Salud ha elaborado un convenio de colaboración para la transferencia de recursos, competencias y la asignación de responsabilidades sanitarias.

XV. Panamá.—El sistema público de salud está integrado por dos subsectores: el Ministerio de Salud (MINSA) y la Caja del Seguro Social (CSS). La CSS se encarga del aseguramiento de todos los trabajadores del sector público y privado, mediante la administración de los seguros de enfermedad general y maternidad (EGM), de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP), este último sólo aplicable a los afiliados de la CSS. Para la prestación de servicios de atención individual, el MINSA tiene bajo su jurisdicción 14 regiones sanitarias y, correspondientemente, la CSS cuenta con el mismo número de direcciones regionales. La atención de salud se lleva a cabo a través de la red de servicios del MINSA y de la CSS, constituida por establecimientos proveedores organizados en distintos grados de complejidad y capacidad de resolución. Existen tres niveles de atención: primario (que comprende siete tipos diferentes de centros clasificados de acuerdo con la capacidad resolutiva, que van desde los centros comunales, que cuentan con un promotor de salud itinerante y voluntarios comunitarios, hasta las denominadas policlínicas básicas o centros de salud con camas), ambulatorio (constituido por seis subtipos de entidades que van desde las policlínicas hasta los hospitales regionales y cabezas de las regiones sanitarias) y especializado (que comprende los hospitales nacionales especializados y los centros nacionales subespecializados). La coordinación de la continuidad de la atención por niveles se lleva a cabo por medio de un Sistema Único de Referencia y Contrarreferencia (SURCO). La prestación gratuita de primeros auxilios es obligatoria para cualquier entidad, incluido el sector privado, y en la Ciudad de Panamá existe un sistema unificado de ambulancias administrado por la CSS y gratuito para la población en general. Para fortalecer la participación comunitaria en salud se han establecido Comités de Salud y se han impulsado otras formas de participación a través de los líderes y grupos comunitarios voluntarios, los promotores y los denominados «guardianes de la salud». Un mecanismo de control incorporado por el MINSA son los denominados convenios de gestión, en los cuales se plasman compromisos (previos a la recepción del presupuesto) de cumplimiento de metas específicas por parte de las 14 regiones sanitarias y los cuatro hospitales nacionales. A su vez, la atención a poblaciones rurales e indígenas con escaso o nulo acceso a servicios regulares de salud es itinerante, y se presta por organismos contratados, ferias de salud organizadas por las regiones sanitarias (FOGI) y las caravanas de la salud organizadas por el MINSA, que brindan servicios de nivel ambulatorio. En todos los casos, los servicios se limitan a los comprendidos en un plan básico denominado Paquete de Atención Integral de Servicios de Salud (PAISS).

XVI. Paraguay.—El Sistema Nacional de Salud es mixto y la oferta asistencial se brinda a través de cuatro subsectores: público, privado no lucrativo, privado lucrativo y mixto. El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social desarrolla funciones directivas, de provisión y financiación, mientras que tanto el Instituto de Previsión Social como el sector privado desarrollan funciones de aseguramiento, provisión y financiación, pero los tres son autónomos y no existe articulación entre ellos. El IPS cubre al afiliado y a sus descendientes hasta los 18 años de edad, así como a los ascendientes, si están a cargo del afiliado. La Sanidad Policial y la Militar y la Universidad Nacional de Asunción disponen también de centros hospitalarios. El subsector privado no lucrativo cuenta mayoritariamente con establecimientos asistenciales de nivel primario, mientras que el subsector privado lucrativo está compuesto por empresas de asistencia prepagada y aseguradoras, hospitales y sanatorios, clínicas, centros e institutos, consultorios, laboratorios, servicios de emergencias y farmacias.

XVII. Perú.—Cuenta con un Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), mecanismo de articulación sectorial entre los subsectores público (que incluye al Ministerio de Salud, y la sanidad de fuerzas armadas y policía nacional), privado y de la seguridad social. El SNCDS es fruto de una descentralización progresiva, por etapas y por áreas, encaminada a la transferencia de la función prestacional de los servicios de salud del Estado a los gobiernos regionales, y algunas actividades de salud pública y promoción a los gobiernos locales. El Seguro Integral de Salud (SIS), resultante de la fusión del Seguro Escolar Gratuito y del Seguro Materno Infantil, es un ente público asegurador que facilita el acceso gratuito a la atención básica para los menores de edad, mujeres gestantes y grupos de adultos en situación de pobreza, con vocación de universalizar progresivamente el aseguramiento. Asimismo, el SIS apoya unidades de atención móviles itinerantes que atienden a intervalos regulares a la población indígena de la Amazonía, dispensando un paquete asistencial básico. Por su parte, la seguridad social (ESSALUD) asegura a la población asalariada, dejando abierto al sector privado el diseño de planes complementarios y aseguramiento. Existe también el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), que cubre la atención por lesiones de este tipo de accidentes. El resto de la población ve cubiertas sus necesidades asistenciales por el Ministerio de Salud (que cuenta con institutos nacionales públicos desconcentrados: oftalmología, cáncer, rehabilitación y pediatría, entre otros), la Sanidad de las fuerzas armadas y policiales, y el sector privado con y sin ánimo de lucro. Los servicios públicos y los de ESSALUD se organizan en redes de atención geográficamente distribuidas, integradas por establecimientos de distinta complejidad, con población adscrita, articuladas por niveles de atención que se enlazan por un sistema de referencia y contrarreferencia. El subsector público provee prácticamente toda la atención médica y tecnológica rutinaria y de mayor frecuencia, pero ESSALUD posee un mayor desarrollo tecnológico y realiza las intervenciones más complejas. En el subsector público el usuario debe pagar una tarifa regulada y subsidiada (excepto en la atención maternoinfantil del SIS). En general, cabe afirmar que el sistema peruano fomenta la participación comunitaria de agentes voluntarios (promotores y parteras), y concede amplio protagonismo a la sociedad civil en juntas y comités de salud, que formulan planes locales y regionales y están presentes en concejos regionales, provinciales y distritales de salud, además de que un tercio de los establecimientos locales de nivel primario son administrados por ciudadanos organizados, mediante delegación.

XVIII. Puerto Rico.—La mayoría de la infraestructura de los servicios de atención de salud pública se encuentra privatizada, operando en un contexto de «competencia controlada». La isla se encuentra dividida en 8 regiones de salud. Los servicios de salud constan de instalaciones públicas, públicas privatizadas y privadas, debidamente acreditadas por el gobierno. La Administración de Seguros de Salud (ASES), corporación pública con personalidad jurídica independiente del gobierno, negocia y contrata seguros de salud para todos los residentes elegibles, independientemente de su situación económica. La ASES debería garantizar el derecho a seleccionar libremente el plan de seguro de salud entre las compañías de seguros de cada región, aunque sólo existe una aseguradora por cada región. El gobierno, a través de la ASES, ofrece diferentes planes de salud denominados Plan de Cubierta Básica, Plan de Cubierta Especial, Plan de Cubierta de Salud Mental y Plan de Cubierta Catastrófica (que incluye tratamiento para sida, tuberculosis, lepra y abuso de sustancias, así como la implantación de marcapasos, válvulas y equipos artificiales para el corazón).

XIX. República Dominicana.—El sistema nacional de salud está formado por dos subsistemas: el subsistema de atención a las personas y el subsistema de salud colectiva, ambos bajo la dirección de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Los servicios asistenciales se organizan en Servicios Regionales de Salud (SRS), con personalidad jurídica y autonomía funcional, debidamente acreditados como prestadores de servicios de salud ante el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y financiados a cargo del Seguro Nacional de Salud (SENASA) a través de contratos de gestión, responsables de la entrega de atenciones del Plan Básico de Salud. El SDSS se organiza sobre la base de la separación de las funciones, correspondiéndole al Estado la dirección, regulación, financiamiento y supervisión, mientras que las funciones de aseguramiento, administración del riesgo y prestación de servicios están a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas debidamente acreditadas. El SDSS se basa en la contribución prepagada y obligatoria, según la capacidad de pago y la condición laboral, y garantiza el aseguramiento de la población indigente por parte del Estado. El Seguro Familiar de Salud (SFS), obligatorio y universal, contiene un plan básico de salud para tres regímenes: el contributivo, el contributivo-subsidiado y el subsidiado. Por su parte, la Administradora de Riesgos Laborales para prevenir y cubrir los daños ocasionados por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. A nivel provincial, la SESPAS cuenta con 30 Direcciones Provinciales de Salud; la provincia de Santo Domingo y el Distrito Nacional están organizados en ocho Direcciones de Áreas de Salud (DAS) que asumen la función de rectoría en forma descentralizada. Las DPS operan como dependencias del nivel central responsables de las acciones directivas, pero participan en la administración de los servicios de salud y se transforman en instancias desconcentradas llamadas a conducir localmente el sector salud. La organización local de la red asistencial es competencia de cada una de las 9 Direcciones Regionales de Salud, responsables de la gestión y articulación de los establecimientos de diferente nivel de atención conformados en redes en los SRS. La SESPAS y el IDSS tienen redes propias de establecimientos. La atención del primer nivel es responsabilidad de las Unidades de Atención Primaria (UNAP), compuestas por un médico general, una auxiliar de enfermería, un agente de salud comunitaria y varios promotores de salud, responsables de la atención de ca. 500 familias. La participación comunitaria local se articula en las Juntas de Vecinos y Comités de Salud.

XX. Uruguay.—El sector público de prestación de servicios de salud está compuesto por varias instituciones. Los empleados y empleadores en la actividad privada, deben realizar respectivamente una pequeña cotización porcentual del salario al Seguro de Enfermedad del Banco de Previsión Social (BPS), salvo que la empresa y sus trabajadores pacten una cobertura asistencial a través de seguros convencionales. El Fondo Nacional de Recursos (FNR), una institución pública no estatal cuyo objetivo es financiar un grupo de prestaciones de alto costo y baja frecuencia, recibe fondos del Seguro de Enfermedad del BPS, pagos de los afiliados voluntarios a una IAMC; pagos por prestaciones, para la cobertura de quienes se atienden en ASSE, e impuestos específicos. EL FNR contrata prestadores públicos o privados. La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), organismo separado de la estructura del MSP, cuya red de establecimientos es la principal del país, cuenta con hospitales, centros de salud, policlínicas y médicos de familia, y ofrece cobertura a la población de menores recursos. Sanidad de las Fuerzas Armadas y Sanidad Policial cuentan con infraestructuras hospitalarias propias. El Hospital de Clínicas de la Universidad de la República cubre la misma población que ASSE. El Servicio Materno Infantil del Banco de Previsión Social cuenta con instalaciones propias ambulatorias y brinda cobertura a cónyuges e hijos de beneficiarios del Seguro de Enfermedad. El Banco de Seguros del Estado dispone de un sanatorio propio y contrata servicios en el interior del país, cubre accidentes laborales y enfermedades profesionales del sector privado. Los entes autónomos y empresas públicas dan cobertura a sus trabajadores, y en algunos casos a ex trabajadores y familiares. Los servicios médicos de las 19 Intendencias municipales presentan diferentes niveles de desarrollo, relacionados todos con el primer nivel de atención, y dan cobertura a la población de menores recursos. En el sector privado se ubican las IAMC, con 41 organizaciones médicas de prepago con prestaciones integrales: se trata de un sector fuertemente regulado, cuyos precios están sujetos al control administrativo del Ministerio de Economía y Finanzas. El MSP determina sus prestaciones obligatorias y controla tanto sus aspectos asistenciales, como económicos y financieros. La mayoría de las IAMC cuenta con servicios de internación propios. Los Seguros Privados están formados por empresas que brindan prestaciones en régimen de prepago. Los Institutos de Medicina Altamente Especializada son organizaciones asistenciales que venden servicios de alta tecnología. También un alto número de sanatorios y clínicas privadas venden servicios ambulatorios o de internación.

XXI. Venezuela.—El Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) de Venezuela presenta un carácter intersectorial, asimétricamente descentralizado y participativo, integrado con el Sistema de Seguridad Social; está regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El SPNS está integrado por los subsectores público y privado. La atención médica se dispensa en la red de establecimientos públicos dependientes del Ministerio de Salud o de los gobiernos estatales, del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), del Instituto Nacional de Geriatría (INAGER), del Instituto de Protección Social de la Fuerza Armada (IPSFA), de la empresa estatal Petróleos de Venezuela, de la Corporación Venezolana de Guyana (CVG), de la alcaldía de Miranda y de la Policía Municipal de Caracas. El sector público se complementa con los centros de salud pertenecientes al sector privado. El SPNS se basa en una estrategia de atención médica primaria conocida como «Misión Barrio Adentro», especialmente dedicada a la población económicamente desfavorecida. La «Misión Barrio Adentro» es operada por los Comités Técnicos Regionales en los 24 estados del país, consultorios populares bajo la coordinación del Ministerio de Salud. Los consultorios disponen de una nómina de medicamentos gratuitos para el tratamiento de las principales dolencias (Listado Básico Nacional de Medicamentos Esenciales). A su vez, la «Misión Milagro» consiste en una cooperación prestacional con Cuba para el intercambio de profesionales y la ejecución de operaciones quirúrgicas y clínicas, mientras que el programa de acceso y atención médica de segundo nivel se denomina «Red de Clínicas Populares».

Véase: Asistencia sanitaria, Bioseguridad, Calidad asistencial, Calidad de vida, Competencia en materia sanitaria, Derecho a la prestación sanitaria, Derecho a la protección de la salud, Economía sanitaria, Farmacología, Investigación científica, Medicamento, OMS, Políticas de investigación en salud, Políticas del gasto sanitario, Recursos sanitarios, Salud, Usuario del sistema sanitario.

Bibliografía: PAREJO ALFONSO, Luciano (Dir.), La reforma del Sistema Nacional de Salud. Cohesión, calidad y estatutos profesionales, Marcial Pons, Madrid, 2004; PAREJO ALFONSO, Luciano / LOBO, Félix / VAQUER CABALLERIA, Marcos, La organización de los servicios públicos sanitarios, Marcial Pons, Madrid, 2001; OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud, Ginebra 2000; ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, Salud en las Américas, vol. I-Regional, (Publicación científica y técnica No. 622), Washington, DC, 2007.