salud mental

Autor:

Véase: Enfermedad mental.

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enfermedad mental (Ético )

Autor: JUAN JOSÉCARRASCO GÓMEZ

I. Concepto.—La clasificación de las enfermedades mentales se halla sujeta a importantes condicionamientos y el diagnóstico psiquiátrico ha intentado durante siglos seguir los presupuestos del diagnóstico médico, siguiendo el modelo etiológico, lo que ha supuesto un sesgo importante en el desarrollo científico de la especialidad de psiquiatría.
La pertenencia a una clase en una nosología, debiera, siguiendo las concepciones biologistas, como mínimo, darnos informaciones en relación con la etiología, la patogenia, la terapéutica o el pronóstico de la enfermedad mental que se trate. Pero es bien sabido que no es así, y que en psiquiatría, una etiqueta diagnóstica de padecer una determinada enfermedad mental, suele tan sólo informar acerca de un síntoma o de un conjunto de síntomas, más o menos correlacionados. Este resultado es admitido por clasificaciones actuales como las CIE y los DSM.
Durante muchos años ha existido el esfuerzo para definir el concepto de enfermedad o de trastorno mental. Pero no ha sido hasta principios de los años setenta, cuando se afrontó el tema sobre si la homosexualidad debería ser clasificada como enfermedad mental o no, cuando el esfuerzo dio como resultado una definición de la enfermedad mental.
Hoy día se considera más adecuado utilizar en el campo de la salud mental el término «Trastorno Mental», que es un concepto más amplio y más ambiguo que el de enfermedad mental.
En uno de los sistemas clasificatorios de las psicopatologías, la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud, Trastornos Mentales y del comportamiento, se dice como problemas terminológicos lo siguiente: «El término trastorno (mental) se usa a lo largo de la clasificación para evitar los problemas que plantea el utilizar otros conceptos tales como «enfermedad» o «padecimiento ». Aunque trastorno no es un término preciso se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren la actividad del individuo. Los trastornos mentales definidos en la CIE X no incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales.
En el otro sistema clasificatorio de referencia, de la Asociación Psiquiátrica Americana, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, el DSM-IV-TR, el concepto de enfermedad/ trastorno mental es conceptualizado como: «Un síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que aparece en un individuo y que se halla asociado a un malestar presente o a una discapacidad o a un riesgo significativamente más elevado de fallecer, padecer dolor, incapacidad o pérdida de la libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser una mera respuesta previsible y culturalmente aceptada ante un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de una persona amada. Cualquiera que sea su causa original, debe considerarse en el presente como la manifestación de una disfunción conductual, psicológica o biológica de un individuo. No son trastornos mentales ni la conducta desviada, por ejemplo, política, religiosa o sexual, ni los conflictos que se establecen básicamente entre el individuo y la sociedad, a menos que la desviación o el conflicto sea el síntoma de una disfunción en el individuo, tal como se ha mencionado anteriormente (American Psychiatric Association, 1994).
El concepto enfermedad mental/trastorno mental aglutina un buen número de patologías de muy diversa índole, por lo que es muy difícil de definir de una forma unitaria y hay que hablar de cada enfermedad o trastorno de forma particular e incluso individualizada ya que cada persona puede sufrirlas con síntomas algo diferentes. Síndromes psicopatológicos o conductuales clínicamente significativos asociados a discapacidad o malestar.
El uso de la expresión «enfermo mental», «enfermos de la conducta», «conducta anómala», debe hacerse con cuidado, y puede resultar perjudicial, al proceder por analogía del concepto de enfermo de la patología somática. Y porque hay situaciones en las que la respuesta anómala del comportamiento no es estable y la respuesta es opuesta. Así como los planteamientos terapéuticos que no tienen por qué ser de tipo biológico.
La enfermedad mental/trastorno mental es una alteración de los procesos cognitivos y afectivos del desenvolvimiento considerado como normal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Esta alteración se manifiesta en trastornos del razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones de la vida.
En general, son causa de angustia y deterioro en importantes áreas del funcionamiento psíquico, afectando al equilibrio emocional, al rendimiento intelectual y a la adaptación social. A través de la historia y en todas las culturas se han descrito diferentes tipos de trastornos, pese a la vaguedad y a las dificultades que implica su definición. Una conducta es considerada normal y saludable en una cultura, pero neurótica o aberrante en otra, todo es una cuestión de prejuicios culturales. Llamarle a una conducta que no nos gusta «enfermedad », o el suponer que debe estar causada por una enfermedad sólo porque es inaceptable para los valores actuales, carece de sentido.
Enfermedades nerviosas y mentales, se decía antes, para englobar todo lo que en la actualidad se considera como trastornos mentales. O enfermedades del alma o del espíritu. Mental es perteneciente o relativo a la mente. La mente, se considera como (la potencia intelectual del alma) conjunto de las actividades o procesos psíquicos conscientes o inconscientes. Que se hace con la mente o la inteligencia como actividad mental.
Y enfermedad mental frente a enfermedad médica o física, otra cuestión considerada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, DSM IV-TR, un anacronismo reduccionista del dualismo cuerpo/mente. Los conocimientos actuales indican que hay mucho de «físico» en las enfermedades mentales y mucho de «mental» en los trastornos físicos. Los términos enfermedad mental o enfermedad física sólo son términos de conveniencia y no hay diferencias fundamentales entre ellos.
Hay que considerar que la enfermedad mental/ trastorno mental es la otra cara de la Salud mental o del «estado mental». Si bien, «enfermedad mental» y «salud mental» no son dos conceptos opuestos, es decir, la ausencia de un reconocido desorden mental no indica necesariamente que se tenga salud mental.
No existe tampoco una definición «oficial» sobre lo que es salud mental. Es la manera cómo se conoce, en términos generales, el estado de equilibrio entre una persona y su entorno socio-cultural lo que garantiza su participación laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida. Es decir, salud mental equivaldría al acato a las normas culturales, aceptando que el hombre está psicológicamente sano en la medida en que esté adaptado a su cultura. Por ello cualquier definición al respecto estará siempre influenciada por diferencias culturales, asunciones subjetivas, disputas entre teorías profesionales y demás.
En cuanto a la etiología de la enfermedad mental, podemos decir que, debido a su naturaleza única y diferenciada de otras enfermedades, está determinada multifactorialmente, integrando elementos de origen biológico (genético, neurológico,…), ambiental (relacional, familiar, psicosocial,…) y psicológico (cognitivo, emocional,…), teniendo todos estos factores un peso no sólo en la presentación de la enfermedad, sino también en su fenomenología, en su desarrollo evolutivo, tratamiento, pronóstico y posibilidades de rehabilitación.
El modelo biológico u organomecanicista, considera la enfermedad mental como de una etiología orgánica y la reduce a fenómenos directamente ocasionados por lesión cerebral.
El modelo psicodinámico, parte de la obra desarrollada por Freud y considera la enfermedad/ trastorno mental, como la expresión de un «conflicto » entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. El concepto de «conflicto» en una primera fase se estableció por oposición entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposición entre el principio del placer y el principio de la realidad.
El modelo psicosocial, considera la enfermedad mental como efecto de la estructuración social y de la presión que ésta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura. El modelo organogénico dinamista, admite un proceso orgánico como substrato hereditario, congénito o adquirido, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los síntomas de las lesiones cerebrales de una manera directa y mecánica. Este sistema puede sintetizar los puntos de vista organogénicos y los psicogénicos.
Y en la Psiquiatría actual destacarían dos caracteres fundamentales: 1) la investigación somática, como única base para la edificación de una psiquiatría de base científicos-natural; 2) la investigación psicológica, capaz de descubrir las dimensiones intrínsecas de lo psíquico, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio.

II. Enfermedad mental y Derecho.—Desde la perspectiva jurídica, la enfermedad/trastorno mental siempre ha tenido y sigue teniendo una gran relación a la hora de considerar a autores o victimas implicados en procesos legales de los más variados.
La referencia a la enfermedad mental/trastorno mental ha sido denominada en los textos legales y en las sentencias de múltiples formas, tales como: enajenado mental el que está fuera de sí, el mentecato, el que tiene la mente cautiva, fuera de su acuerdo, que ha perdido la razón, alienado, anormal, desequilibrado, con desvarío, locura, paranoia, debilidad mental, demencia senil, idiocia, imbecilidad, oligofrenia, psicopatía, perturbado, psicópata, etc.
Si bien en la actualidad, tras la modificación del Código Penal de 1995 y el uso muy amplio de los dos sistemas clasificatorios anteriormente citados, tanto en los textos legales como en las sentencias, los términos y referencias a la enfermedad/ trastorno mental que aparecen son muy adecuados.
No obstante, en el ámbito jurídico, la enfermedad mental admite consideraciones conceptuales aún mucho más amplias y sobre todo siempre deja un amplio margen de ambigüedad o amplitud a la hora de calificar una determinada conducta o estado psíquico.
Una primera premisa fundamental es saber que decir de alguien que tiene o padece una enfermedad/ trastorno mental no supone por si sólo determinar ni el tipo clínico, ni la gravedad ni por supuesto, y esto es lo más importante, no supone repercusión jurídica alguna.
Lo que sí puede ser, es el primer paso para plantear realizarle una prueba pericial psiquiátrica para comprobar la existencia o no del trastorno, sus características clínica y evolutivas y la incidencia y relación de sentido con el aspecto jurídico de que se trate.
2.1 Enfermedad mental y Derecho penal.—Desde la entrada en vigor del actual Código Penal de 1995, las relaciones entre la Psiquiatría y la Ley son aún más estrechas y comprometidas que antes y se han traducido en una mayor presencia del psiquiatra como experto y una mayor intervención judicial en la práctica psiquiátrica e incluso una mayor exigencia en el funcionamiento de algunos dispositivos asistenciales sanitarios e, incluso, sociales.
Y ello debido a que a lo largo de su texto hay numerosas referencias directas o indirectas a términos, conceptos y consecuencias de conductas psicológicamente anormales, en definitiva, con la enfermedad mental.
Así, en el Titulo preliminar del texto, donde se recogen las garantías penales y de la aplicación de la Ley Penal, existen diversos artículos en relación al fundamento y a la aplicación de las medidas de seguridad y en concreto a la Peligrosidad Criminal de las personas con enfermedad mental que han cometido un delito.
En el Titulo I, Capitulo II., el art. 20 trata de las causas que eximen de la responsabilidad criminal. En el Capítulo III, trata de las circunstancias que atenúan la responsabilidad criminal y que quedan recogidas en el art. 21 donde junto a unas ya consideradas en textos anteriores como el arrebato, la obcecación y los estado pasionales, se recoge de forma explicita la actuación a consecuencia de la adicción a sustancias.
En el Capítulo VI, que trata de «Disposiciones Generales», el art. 25 recoge de forma novedosa el concepto de incapaz que debe regir a los efectos del Código Penal y que tiene diferencias sustanciales con el incapaz a efectos civiles y que hasta ahora era la asociación más frecuente que a los psiquiatras se nos planteaba. Los efectos referidos son en cuanto a que existen numerosos delitos en los que se hace referencia a la condición de la víctima si ésta es menor o incapaz, siendo diferente el tratamiento penal.
En el Título III del mismo Libro I, en el Capítulo I, acerca «De las Penas, sus clases y efectos», el art. 60 regula la presencia de enfermedad mental en una persona que cumple condena y en su Capítulo III que trata de las formas sustitutivas de la ejecución de las penas privativas de libertad, en el art. 87 se recogen y explicitan las circunstancias en las que un penado a causa de su dependencia a sustancias puede llegar a que el Juez o Tribunal acuerde la suspensión de la ejecución de la pena privativa de libertad.
Y asimismo, dentro de este Libro I, el Titulo IV, está dedicado al interesante tema de las medidas de seguridad. En el Capítulo I, los arts. 95 a 100 están dedicados a las medidas de seguridad en general. Y en Capítulo II, arts. 101 a 108, a la aplicación de dichas medidas.
El texto dedica a continuación un Libro II para tratar de los delitos y sus penas. Es en su articulado donde quedan previstas y explicitadas aquellas conductas que deben ser consideradas como delitos. Dentro de ellas existen referencias y connotaciones de índole psiquiátrica y que merecen atención:
Como los delitos de lesiones (arts. 147, 148, 149), ya que la salud mental o la grave enfermedad psíquica tienen relevancia explícita en este figura delictiva. La realidad actual supone que de forma progresiva y en pocos años han quedado reflejadas en los textos legales cuestiones tan trascendentes como los factores psicopatológicos tanto en el origen como en las consecuencias de la dinámica de la violencia psíquica en las lesiones.
En el art. 153, se considera delito: «El que por cualquier medio o procedimiento causare a otro menoscabo psíquico o una lesión no definidos como delito en este Código, o golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesión, cuando la ofendida sea o haya sido esposa, o mujer que esté o haya estado ligada a él por una análoga relación de afectividad aun sin convivencia, o persona especialmente vulnerable que conviva con el autor (…)».
Concepto de violencia psíquica que figura en el Código Penal desde el año 1999, actualmente en el art. 173.2, «El que habitualmente ejerza violencia física o psíquica sobre quien sea o haya sido su cónyuge o sobre persona que esté o haya estado ligada a él por una análoga relación de afectividad aun sin convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopción o afinidad, propios o del cónyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que con él convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de hecho del cónyuge o conviviente, o sobre persona amparada en cualquier otra relación por la que se encuentre integrada en el núcleo de su convivencia familiar, así como sobre las personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros públicos o privados, será castigado con la pena de prisión de seis meses a tres años, privación del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco años y, en su caso, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al interés del menor o incapaz, inhabilitación especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco años, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran concretado los actos de violencia física o psíquica».
Y en el art. 156 se mantiene todo lo referente a la esterilización de incapaces o personas que adolezcan de graves deficiencias psíquicas.
En el Título VIII, dedicado a los delitos contra la libertad e indemnidad sexuales, son varios los artículos que hacen referencia a circunstancias psíquicas, tales como la privación de sentido, el abuso de la persona que padece un trastorno mental (arts. 180, 181). O la referencia a la única parafilia que figura en el Código Penal, el exhibicionismo (art. 185).
Por último, cabe citar los arts. 368, 369 y 371 en relación con delitos contra la salud pública y el art. 379, en relación con la conducción de vehículos bajo el efecto de sustancias tóxicas.
En su conjunto, más de treinta artículos con referencias más o menos explicitas a lo psiquiátrico. Ello debe generar un interés mutuo entre psiquiatras y juristas para llegar a mantener una relación rigurosa y de entendimiento entre ambos.
2.1.1. Enfermedad mental y causas de inimputabilidad.— En España, y en el Código Penal anterior al actual de 1995 la referencia más amplia, suponía el término genuino español de «Enajenado Mental». Y se generó otro término, que éste sí que aún sigue en el texto del actual Código Penal de 1995, como es el de Trastorno Mental Transitorio.
En esos dos conceptos definidos larga y profusamente por la jurisprudencia se tenían que englobar las enfermedades mentales a efectos penales.
En el Código de 1995 desaparece el término de enajenado mental y en la redacción del art. 20 del nuevo Código Penal, al referirse a las causas que pueden originar inimputabilidad, considera las anomalías y las alteraciones psíquicas, la intoxicación plena y la abstinencia, así como la necesidad de que exista una respuesta y conducta patológica en cuanto a la comprensión de los hechos o al control en la respuesta. A la vez mantiene otras causas ya recogidas en el anterior texto, como son el trastorno mental transitorio.
Anomalía psíquica, son las variaciones del ser psíquico a consecuencia de enfermedades y malformaciones. Como tales formas de ser, variaciones sobre lo normal, están sustentadas sobre lo constitucional y lo congénito, sin que se pueda obviar la influencia de lo adquirido. Supone que los rasgos, las conductas, la forma de relacionarse con los demás, serán persistentes y difícilmente modificables, al menos la parte más consustancial a la persona.
Bajo esta consideración de anómalos tendríamos que incluir el amplio grupo de los trastornos de personalidad, donde quedan englobadas las anteriormente denominadas «personalidades psicopáticas o personalidades anormales». La misma definición y las características clínicas de éstas, como rasgos de personalidad o patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse o pensar sobre el entorno o sobre uno mismo, configuran anomalías de la persona.
Alteración psíquica, es actividad psíquica anormal, presencia o aparición de síntomas, de fenómenos psicopatológicos o conductas anómalas, bien aisladamente o formando parte, con otros síntomas, de algún trastorno definido.
Bien es cierto que en el Código de 1995 se recoge lo que ya venía considerando la jurisprudencia y que es válido no sólo para los temas penales sino para los civiles u otros ámbitos de derecho. Y es que el hecho de tener una enfermedad mental, un trastorno mental, una anomalía o una alteración, se llame como se llame, por si sólo no genera efectos jurídicos. Y que en todos los casos habrá que ir más allá del diagnóstico, de la etiqueta que se le quiera poner y valorar justamente los efectos psicopatológicos, es decir las funciones psíquicas que están alteradas o comprometidas y como afectan en concreto a la situación jurídica.
Con relación a estas cuestiones psiquiátricas en el ámbito forense, es preciso tomar en consideración que:
— Las definiciones y explicaciones de lo psicopatológico no son cuestiones fáciles, simples e inequívocas, no existiendo acuerdo unánime acerca de las mismas entre expertos. Por otro lado, concurre dificultad para poder traspasar al mundo jurídico los conceptos y el alcance de los fenómenos psicopatológicos, las características de la enfermedad mental, su naturaleza, las manifestaciones clínicas, su evolución, etc.
— Definir y considerar una conducta como anormal o patológica no es una tarea fácil, salvo en situaciones muy claras, dado que no hay características que sean compartidas por todas las manifestaciones psicopatológicas ni puede diferenciarse con claridad la normalidad psíquica de la patología. — Cada alteración o trastorno existe en tanto en cuanto surge en una determinada persona y momento. Además, las manifestaciones psicopatológicas que dan naturaleza a la situación serán diferentes incluso en la misma persona y distinta situación.
— La afectación no puede ser igual para todas las situaciones sino que debe ser analizada en cada caso. Y eso porque las enfermedades mentales o trastornos, incluso los persistentes, tienen modificaciones evolutivas y la incidencia en las funciones psíquicas que origina, en definitiva, la disfunción no es siempre igual.
— En unos casos el trastorno ostenta relevancia en la capacidad de conocer y comprender la ilicitud de un hecho y en otros repercute en el poder adecuar la actuación y la voluntad a esa comprensión (o, incluso, en ambos factores).
— La existencia de una anomalía, alteración o trastorno, por grave que sea, desde el punto de vista clínico, por tanto, no incide siempre de igual forma en el comportamiento de todas las personas; no lo hace ni con la misma intensidad ni con la misma duración en el tiempo en la misma persona.
— Los fenómenos psíquicos no son cuantitativos ni se pueden medir, son cualitativamente diferentes, no se repiten de idéntico modo, son únicos, acontecen en un momento determinado, en un sujeto determinado y bajo circunstancias determinadas y diferentes y, por ello, es difícil inferir de lo único y particular lo que posee validez general.
— El hecho de padecer un trastorno psíquico, el que haya sido diagnosticado alguno de los que se encuentran recogidos en las actuales clasificaciones internacionales, DSM IV-TR o CIE X, puede ser un hecho relevante en la vida del sujeto y en sus circunstancias existenciales, pero desde luego puede no tener ninguna relevancia a efectos penales.
2.1.2. Lesiones psíquicas.—Pero además de los temas en torno a la inimputabilidad, el Código Penal permite que la pérdida de la salud mental pueda ser considerada como lesión. Así, el art. 147 del Código Penal dispone, según la redacción dada al mismo por la Reforma de la LO 15/2003, que: «1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental…».
Suponía y aún supone para muchos, una tendencia errónea a considerar lo físico como separado y distinto de lo psíquico, abrigando un reduccionismo de la dualidad mente/cuerpo, como si la mente en realidad funcionase al margen del cuerpo, resultando la persona dividida y ambas partes que la integran con sus propias reacciones y enfermedades.
Error en el que caemos de continuo, lo que obliga a recordar para tener bien presente que la persona es ambas cosas a la vez y que lo físico y lo psíquico en realidad no existen por separado. Por consiguiente, en puridad, no puede hablarse, independientemente, de lesiones físicas y lesiones psíquicas.
Lesión psíquica, término hoy en día algo habitual en el manejo diario, pero no aceptada como tal hasta hace unos años. Lesión psíquica y menoscabo psíquico, que han aflorado a la luz con la toma en consideración y regulación especial de acciones de maltrato y acoso, especialmente en el ámbito familiar y doméstico y también en el laboral y escolar.
Lesión psíquica que si precisa tratamiento más allá de la primera asistencia es base para la figura de un delito o incluso sin ese tratamiento, meramente el menoscabo psíquico, puede serlo en temas de violencia contra las mujeres.
2.1.3. Integridad moral y lesión o daño psíquico.— Concepto el de integridad moral, evidentemente no médico y como dice la jurisprudencia del Tribunal Supremo, indeterminado y falto de definición, nos aproxima a la comprensión de los valores psíquicos, como objeto de protección y posible resultado lesivo de una acción humana.
Los delitos contra la integridad moral regulados en los arts. 173 a 177 constituyeron una de las más notables novedades del Código Penal de 1995, y sólo uno de ellos, el delito de torturas, ya aparecía en la reforma del Código Penal de 1973. En tanto que agrupan, junto a la tortura y otros malos tratos cometidos por funcionarios, una figura sin precedentes en nuestro ordenamiento: el delito de grave trato degradante cometido por un particular contra otra persona.
El bien jurídico que se protege es la «integridad moral», entendida, en este caso, como aquella nota o característica inseparable del ser humano referida a ser respetado, a su capacidad para decidir por sí mismo, a su identidad biopsicosocial y a la integridad física y psíquica.
La integridad moral es el derecho a la identidad individual, el equilibrio psicofísico, la autoestima, es el derecho al equilibrio bio-psico-social de cada ser humano en atención a sus propias circunstancias. Cuando se atenta contra la integridad moral, se pone en peligro la salud, en el sentido más integrador, de lo físico y lo psíquico.
Y se castiga cuando por acción u omisión, a través de la violencia física o psíquica el trato degradante, produce padecimientos físicos o psíquicos, se origina un menoscabo grave de la integridad moral de la víctima. Menoscabo que puede llegar a tener la consideración de lesión psíquica.
En este sentido, la jurisprudencia del Tribunal Supremo y del Tribunal Constitucional define la integridad moral y la delimita con criterios jurídicos y hacen referencia a situaciones generadas de tipo psicológico y psiquiátrico. A la «Integridad moral» se refiere la STS de 6 de abril de 2000, que dice: «Si bien es cierto que falta una precisa definición jurisprudencial del concepto indeterminado de integridad moral, no lo es menos que las referencias normativas residenciadas en legislaciones extranjeras, Convenios, Convenciones y Declaraciones Internacionales sobre Derechos Humanos (los Europeos de 1950 y 1987; y de la Naciones Unidas del 84 y la Universal de 1948) y en el art. 15 de la Constitución Española, permiten, a nuestro entender, acotar sin quebranto para la seguridad jurídica y para el principio de taxatividad la esencia del bien jurídico protegido bajo el título de Integridad Moral, dado que ésta —como manifestación directa de la dignidad humana— comprende tanto las facetas de la personalidad como las de la identidad individual, el equilibrio psicofísico, la autoestima o el respeto ajeno que debe acompañar a todo ser humano, de suerte que cualquier conducta arbitraria de agresión o ataque ejecutado por funcionario público abusando de su cargo que sin causar lesión y por las circunstancias que lo rodean de cierta intensidad, causa humillación, quebranto degradante de tales componentes personales a través de dichos efectos y con finalidades distintas de las comprendidas en el art. 174 predisponga, fuerce o compela al agredido o sufridor de aquellos a actuar en una determinada dirección contra su voluntad o conciencia, encajaría en el precepto cuestionado dado que, aunque lo sea con carácter residual, en el mismo se tipifica un delito especial impropio, implícitamente definido en las determinaciones precedentes y, concurrente en el supuesto enjuiciado, dadas sus circunstancias.»
2.2. Enfermedad mental y Derecho civil. 2.2.1. Incapacidad civil.—En el ámbito del Derecho civil, la enfermedad mental tiene referencias muy explicitas en torno a dos temas principales, como son la incapacidad civil y los internamientos psiquiátricos. También, en cuestiones de matrimonio e incluso en los testamentos.
En cada uno de ellos, la enfermedad mental es tratada y considerada de diferente forma si bien en todo caso, como ya se ha referido, lo que se busca tras distintas denominaciones son los efectos jurídicos que una determinada enfermedad pueda originar. Y así, en el tema de la capacidad civil, la enfermedad/ trastorno mental se engloba en el art. 200 del Código Civil con la denominación de «enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas».
En ese concepto entran todo tipo de alteraciones psíquicas que puedan llegar a tener incidencia sobre la capacidad de obrar y determinar que el sujeto sea susceptible de ser protegido mediante la incapacidad o la curatela.
Para ello es preciso que además de padecer una determinada enfermedad/trastorno mental, se cumplan las otras exigencias que figuran en el mismo artículo. Una de sus características clínicas, la evolución de la enfermedad, trastorno o alteración psíquica debe ser una evolución persistente. Y otra, que los fenómenos psicopatológicos propios de la enfermedad/trastorno mental, originen unos efectos que afectan a la capacidad de autogobierno, a la capacidad de conocer, comprender y discernir lo que resulta adecuado o necesario para la propia persona, con el fin de evitar la toma de decisiones perjudiciales, derivadas de un déficit de comprensión.
Respecto al concepto de persistente, en las clasificaciones internacionales ya mencionadas se explica que se adopta el término «persistente» para los trastornos de larga evolución, evitando el calificativo de crónico y cronicidad, que arrastraban una carga de incurabilidad e irreversibilidad, con escasas esperanzas terapéuticas, lo que podría traducirse, en una actitud de abandono de los intentos de curación.
2.2.2. Internamientos psiquiátricos involuntarios.— Internamientos involuntarios son todos aquellos en los cuales la decisión de su práctica se adopta por otra persona, sin el consentimiento del enfermo. Lo que supone una violencia y una forma de privación del derecho fundamental a la libertad personal, por lo cual y con fines de garantizar entre otros ese derecho, todo internamiento psiquiátrico precisa de la autorización judicial. Y surgen planteamientos éticos y legales de los tratamientos sin consentimiento, impuestos y coercitivos. Los tratamientos en internamiento están aceptados y regulados por ley. Pero el debate actual es en torno a los tratamientos ambulatorios involuntarios (TAI) sin que exista una posición clara ni desde la Ética y los derechos humanos y tampoco desde lo técnico.
El uso de la coerción en psiquiatría es aceptable en casos puntuales siempre que esté legalmente permitido, se encuentre terapéuticamente indicado y se someta a los pertinentes controles y garantías, respetando, en cualquier caso, unos principios jurídicos reguladores. El objetivo de la coerción en psiquiatría es mixto, ya que atiende a una necesidad personal, beneficio del propio paciente y a una necesidad social, evitación de daños a terceros. El tratamiento médico forzoso, es decir, la implantación de terapias médicas sin contar con la voluntad personal del paciente tiene un poder coercitivo incuestionable. Y así corresponde al tratamiento ambulatorio involuntario (TAI).
Aun cuando la asistencia psiquiátrica se presta de forma primordial en régimen externo y debe recurrirse, tan sólo, al internamiento en los casos estrictamente necesarios y por el menor tiempo posible, es indudable, a pesar de ello, que todavía son muchos los enfermos, que por una razón o por otra, precisan del dispositivo asistencial de internamiento en establecimiento psiquiátrico.
La indicación del internamiento como medida terapéutica, que ha sido cuestionada desde sus raíces, se mantiene, no obstante, como una opción terapéutica válida y con pleno sentido. Si bien sólo se debe recurrir a ella en los casos en los que resulta especialmente indicada.
Por regla general, debe tratarse de una medida excepcional y ser aplicada con criterios restrictivos, debiendo tener la menor duración posible y siendo su único objetivo buscar una mejoría del estado psíquico del enfermo, que le permita seguir tratamiento externo posterior.
Entre las circunstancias generales aceptadas como causas de internamiento hay que señalar que éste resultará justificado, según la legislación vigente y las orientaciones de documentos y declaraciones de instituciones como la Organización Mundial de la Salud y la Organización de Naciones Unidas, cuando concurran, en la persona, circunstancias tales como:
a) La existencia de un trastorno mental, siendo, por tanto, sólo aplicable el internamiento a personas que sufran trastornos psíquicos acreditados suficientemente por informes médicos y que además:
— Esté justificado el tratamiento de este tipo, en razón del trastorno, lo que supone una orientación curativa y no meramente con fines de custodia, vigilancia o defensa social.
— Que, en razón a su enfermedad, el sujeto suponga un peligro o riesgo claro para sí mismo o para los demás. Como en casos en que se aprecien ideas de suicidio, miedo, pánico, agresividad, violencia, amenazas, etc.
— Que a causa del estado anterior, exista probabilidad de que vuelva a cometer actos considerados como delitos (sólo aplicable como medida de seguridad a tenor del Código Penal).
— O bien que, al no someterse al tratamiento que precisa, al no seguir tratamiento externo, o por la ausencia de internamiento, pudiera derivarse un empeoramiento de su estado.
b) Que se respete debidamente el derecho del enfermo a estar informado, y a dar el consentimiento o a rechazar los tratamientos.
c) Concurra la intervención judicial, mediante autorización previa, incluso en el caso de menores.
d) Se mantenga control judicial periódico.
e) No se produzca privación de capacidad civil.
f) Con posibilidad de recurrir al procedimiento de Hábeas Corpus.
Existe la posibilidad de internamientos involuntarios por razón de trastorno psíquico en el ámbito del Derecho civil y también en el ámbito del Derecho penal.
2.2.2.1. Internamientos realizados según la legislación civil.—Derivados de motivos estrictamente médicos, son autorizados por el Tribunal y se llevan a cabo según la regulación que, del internamiento por razón de trastorno psíquico, se hace en el art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, cuyo texto es el siguiente: «Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. 1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del Tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley. 2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. 3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación. 4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente».
2.2.2.2. Internamientos realizados según la legislación penal.—Originados por decisión y orden igualmente judicial, pero en el curso del procedimiento penal, pueden llevarse a cabo en diferentes momentos:
— Tras la celebración del juicio oral, en virtud de Sentencia, y como aplicación de la medida de seguridad de internamiento.
— En cualquier momento, si el juez advirtiese en el procesado indicios de enajenación mental, le someterá inmediatamente a la observación de los médicos forenses en el establecimiento en que estuviese preso, o en otro público si fuere más a propósito o estuviese en libertad de acuerdo con el art. 381 LECrim.
— En virtud del art. 383 LECrim si la demencia sobreviniera después de cometido el delito, concluso que sea el sumario, se mandará archivar la causa por el Tribunal competente hasta que el procesado recobre la salud, disponiéndose, además, respecto de éste, lo que el Código Penal, prescribe para los que ejecutan el hecho en estado de demencia.
2.3. Enfermedad mental y Derecho Laboral.— El trabajo, la actividad laboral siempre ha sido y lo sigue siendo, la actividad principal del hombre como fuente de salud, de estabilidad emocional, de realización y satisfacción personal, mediante el desarrollo de nuestras capacidades, tanto físicas como intelectuales.
Pero la actividad laboral genera también situaciones y condiciones laborales que afectan a la salud y provoca enfermedades, en este caso enfermedad mental. Unas originadas y derivadas de la propia actividad laboral. En otros casos, por agravación de otras patologías psíquicas previas, constitucionales o adquiridas.
Y hay trabajos con claro riesgo de originar esos efectos negativos sobre la persona y originar enfermedad de trascendencia física o psíquica y también, en consecuencia, desequilibrios sociales a la persona.
Y eso se evita cuando es o se acerca a un ambiente laboral adecuado, al que se está adaptado, que gusta realizar, en condiciones de trabajo justas, donde se puede desarrollar una determinada actividad con dignidad y donde además no existan graves riesgos para perder la salud. Salud única, de expresión física o psíquica, aunque hablemos en este caso más específicamente de la salud mental. En nuestro país estas situaciones han sido consideradas y reguladas por leyes. Concretamente la más reciente, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (8 de noviembre de 1995).
Esta Ley tiene por objeto la determinación del cuerpo básico de garantías y responsabilidades precisas para establecer un adecuado nivel de protección de la salud de los trabajadores frente a los riesgos derivados de las condiciones de trabajo, y ello en el marco de una política coherente, coordinada y eficaz de prevención de los riesgos laborales. En su art. 2 define: el «Objeto y carácter de la norma: La presente ley tiene por objeto promover la seguridad y salud de los trabajadores mediante la aplicación de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de riesgos derivados del trabajo».
Y considera riesgo laboral la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del trabajo. Para calificar un riesgo desde el punto de vista de su gravedad se valorarán conjuntamente la probabilidad de que se produzca el daño y la severidad del mismo.
Por daños derivados del trabajo se entienden, las enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Daño, enfermedad, trastorno o lesión psíquica o mental, situaciones clínicas que en la actualidad tienen como fuente la actividad laboral.
El estrés y la depresión, son los dos principales motivos por los que los trabajadores dejan de acudir a su puesto de trabajo.
El estrés, es uno de los aspectos más importantes que se producen como desencadenamiento de la incapacidad laboral. El estrés es una respuesta fisiológica y psicológica a un factor estresante y que se manifiesta a través del tiempo y la interacción entre el factor estresante y la respuesta de la persona, según su idiosincrasia.
El estrés, en toda actividad, incluida la laboral, es preciso, necesario y puede ser decisivo para mantener la actividad la presencia de estrés. El estrés como estímulo positivo no suele causar problemas, pero sí el estímulo negativo. El estrés, en cantidades y condiciones inadecuadas o mantenido en el tiempo, un exceso de estrés, puede ser perjudicial para la salud. El estrés laboral surge cuando las demandas y exigencias del trabajo no se corresponden con las capacidades, recursos o las necesidades del mismo.
La Organización Internacional del Trabajo (OIT) se refiere al estrés laboral como: «Una enfermedad peligrosa para las economías industrializadoras y en vías de desarrollo. Perjudicando a la producción, al afectar a la salud física y mental de los trabajadores».
Resulta evidente que en el binomio trabajo y enfermedad mental son difíciles de alcanzar todos los beneficios que tiene la actividad laboral y que a aquellas personas que sufren algún trastorno mental, de cualquier etiología, les resulta difícil el encontrar trabajo y seguir una actividad ocupacional de forma regular.
Aparte de las dificultades comprensibles que tienen los trastornos mentales, una causa importante son las condiciones que desde hace ya muchos años concurren en el mercado laboral. En éste se busca la eficacia, el rendimiento máximo, la competitividad, etc. y aquel que padece una discapacidad de origen psíquico se encuentra ante un handicap enorme.
En cualquier caso, las situaciones descritas originan discapacidad, incapacidad temporal, incapacidad permanente o incluso gran invalidez. Ya se ha considerado la enfermedad mental como accidente de trabajo y se está intentando que algunos cuadros clínicos puedan ser incluidos en la lista de enfermedades profesionales.
2.4. Enfermedad mental y Bioética.—Otro ámbito novedoso es el surgido con el desarrollo de la Bioética. Unos de sus principios básicos es el Principio de autonomía y la correlativa exigencia de consentimiento informado que ha supuesto una diferente configuración de la relación médico/paciente y también de la del médico con la sociedad en general. Ello se encuentra establecido de manera constante en normas y leyes que aluden a la capacidad para decidir de la persona. Capacidad para tomar decisiones sanitarias, que constituye el núcleo del Principio de autonomía.
La competencia del paciente, es de hecho, una condición para la validez del consentimiento. Si el paciente no es competente, su consentimiento no constituye una autorización para el tratamiento, con independencia de lo minuciosa que sea la información o de la ausencia de coacción en las relaciones clínicas. La incompetencia de un paciente también pone en cuestión el rechazo a un tratamiento. En situaciones tan diversas como: aceptar tratamientos; rechazo de tratamientos; rechazo explícito de tratamientos vitales; derecho a morir; solicitud de alta voluntaria; tentativas de suicidio; agitación o violencia; inmovilización y sujeción mecánica; tratamientos de psicocirugía; tratamientos quirúrgicos generales; tratamientos de cirugía plástica y estética; cirugía de esterilización; cirugía de cambio de sexo; transplantes de órganos; aborto legal; intervenciones con técnicas de reproducción asistida.
En esas normas y leyes no hay referencias explícitas directas a la enfermedad/trastorno mental. Si la hay en Convenio relativo a los derechos humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa cuyo art. 6 punto 3 establece: «Cuando, según la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una disfunción mental, una enfermedad o un motivo similar, para expresar su consentimiento para una intervención, ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante, de una autoridad o una persona o institución designada por la ley. La persona afectada deberá intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de autorización».
En principio, al igual que la autonomía y la capacidad civil o penal, la competencia, la capacidad para tomar decisiones, en este caso sobre cuestiones sanitarias, se presume.
Pero la capacidad para decidir puede verse modificada o anulada por la presencia de enfermedad mental. Lo que supone que se carece de capacidad para ser informado y aceptar o rechazar tratamientos u otras propuestas del ámbito sanitario o incluso pericial.
Y por tanto, que alguien tendrá que decidir acerca de si existe o no esa capacidad y si no existe, alguien tendrá que dar su consentimiento delegado.
La enfermedad mental modifica esa capacidad para tomar decisiones sanitarias y es preciso establecer normas respecto a la evaluación de esa competencia, es decir, sobre su capacidad o incapacidad para tomar esas decisiones sanitarias.
Actualmente ese examen, según la Ley 41/2002 corresponde al médico responsable del tratamiento. Sin embargo lo más prudente y lo más lógico es recurrir al psiquiatra porque lo habitual es que esa capacidad de decidir y de consentir resulten modificadas por la existencia de alteraciones psíquicas.
La incompetencia no debe ponerse en relación tan sólo con la presencia de una enfermedad mental, con la existencia de una determinada categoría diagnóstica. La competencia gira en torno a la capacidad psicológica del paciente y es la presencia e intensidad de los fenómenos psicopatológicos que pueda originar, lo que puede modificarla.
Sólo en afectaciones profundas de la conciencia y deterioros severos de las funciones neurológicas y psíquicas pudiera plantearse a priori una incompetencia. Pero ésta, más que del trastorno que padezca el enfermo y de la categoría diagnóstica con que haya sido filiado, deberá ponerse en relación con la existencia en esos momentos evolutivos de la enfermedad de fenómenos psicopatológicos que disminuyan o anulen las funciones que sustentan las capacidades consideradas como necesarias para la toma de decisiones libre y voluntariamente. La evaluación de la competencia se centra normalmente en la capacidad mental del paciente, sobre todo en las habilidades psicológicas necesarias para tomar una decisión médica concreta. La evaluación deberá ir dirigida a considerar si el enfermo tiene al menos conciencia suficiente y conservadas las funciones y facultades mentales que se consideran exigibles para:
1.º— Poder entender y comprender tanto lo que está haciendo como la información que se le haga llegar. Información sobre cuyo alcance no existe un criterio único, si debe ser exhaustiva, limitada a la situación, a factores culturales, etc.
2.º— Poder elaborar y analizar la información facilitada o pedir aclaraciones o ampliaciones a la misma. Calidad de la información que sin duda, en casos de ser incompleta o inadecuada, influye en la toma de decisión y puede contribuir a una evaluación errónea.
3.º— Poder tomar una decisión libremente, sin condicionamientos patológicos y también sin coacciones familiares o del propio equipo asistencial. E incluso poder explicar de forma razonada la misma.

III. Conclusiones.—A modo de conclusiones, cabe considerar que la enfermedad mental ha tenido y tiene una relevante presencia en el mundo del Derecho.
Las relaciones entre la Psiquiatría y las leyes tienen muchos puntos de encuentro, aunque no siempre ha sido así, sino que durante mucho tiempo ha prevalecido una relación de ignorancia mutua o de «darse la espalda».
Sin embargo, actualmente, asistimos a un verdadero interés por estas materias, con la incorporación creciente y de un mayor compromiso por parte de los profesionales dedicados de forma preferente a la práctica clínica y al tratamiento de la enfermedad mental.
A ello ha contribuido de manera más específica y explícita la aprobación del nuevo Código Penal (1995), la modificación del Código Civil en su día (1983) con la regulación de los Internamientos Psiquiátricos a través de su art. 211, posteriormente integrado en la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil en su art. 763. Asimismo la Ley 41/ 2002 de de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta norma regula aspectos como los relativos al respeto a la autonomía del paciente, a la información, al consentimiento, al rechazo de los tratamientos, derecho a la intimidad, historias clínicas, etc. y las consecuencias que se pueden derivar en la ética y la responsabilidad profesional del ejercicio de la Psiquiatría.
Todo ello es indicativo de una realidad incuestionable y es que en pocos años hemos pasado, en la mayoría de los países, de una falta de protección legal y jurídica de los enfermos mentales a una verdadera y real protección, con recuperación de la dignidad y la libertad del enfermo mental y se ha otorgado una regulación muy específica en virtud de normas legales de primer rango.
A todo ello han contribuido también los trabajos realizados bajo los auspicios de la OMS, la ONU y la APA, con elaboración de Códigos de Ética (Hawai, 1977, Declaración de Madrid, 1996) y diversas Recomendaciones y Declaraciones internacionales, con recomendación a los distintos países para que las implementasen en su ordenamiento jurídico, como ha sido el caso de España.
De entre todos los derechos reconocidos, el derecho de autonomía ha sido el de mayor trascendencia para el tratamiento y asistencia de la enfermedad mental. Pero en psiquiatría existe una gran preocupación por otro derecho, la otra cara del principio de autonomía, como es el derecho a rechazar tratamientos.
Ello plantea que muchas personas con enfermedad mental y sin conciencia de serlo, rechacen tratamientos que pueden ser beneficiosos para su salud personal, pública y comunitaria. Esa falta de tratamiento en muchos casos genera problemas de salud graves en la persona de los enfermos y problemas particularmente significativos en sus ámbitos familiares y sociales. Y se han planteado regulaciones legales del tratamiento ambulatorio involuntario (TAI), que de momento, en nuestro país, no han progresado legislativamente hablando, pero que constituye un tema que nos va a seguir ocupando en los próximos años, en la búsqueda de soluciones para un problema real y preocupante para muchas familias y para la sociedad en general.
Todo ello debe conducir, como ya se está produciendo, a que el mundo de la Psiquiatría y el del Derecho no se den la espalda como ocurría tradicionalmente.
Por el contrario, en la actualidad ambas disciplinas caminan juntas en relación con tantos temas comunes que les afectan por igual. En definitiva, a las personas que padecen enfermedad mental se les plantean problemas médicos y jurídicos a la vez.

Véase: Culpabilidad, Discapacidad, Discriminación y salud, Enfermedades hereditarias, Herencia Biológica, Derecho a la integridad física y moral, Dignidad humana, Esterilización, Imputabilidad, Incapacidad, Internamiento forzoso, Investigación clínica en Psicología, Derechos del paciente, Psiquiatría, Salud mental, Tratamiento.

Bibliografía: ARBOLEDA FLOREZ, J., «Valoración para la Incapacidad Laboral por Trastorno Mental», Libro de Ponencias del XIII Congreso Nacional de Psiquiatría Legal, 6, 7 y 8 de octubre de 2004, Málaga. Editorial Alternativa, Barcelona 2005, págs. 109-117; CARRASCO GÓMEZ, J.J. / MAZA MARTÍN, J.M., «Las Modificaciones de la Responsabilidad Criminal por Causas Psíquicas», Cap. 5 del Manual de Psiquiatría Legal y Forense. Editorial La Ley, Madrid, 2005, págs. 247-382; CARRASCO GÓMEZ, J.J. / MAZA MARTÍN, J.M., «Psiquiatría y Derecho Civil. Incapacitación», Cap. 9 del Manual de Psiquiatría Legal y Forense. Editorial La Ley, Madrid, 2005, págs. 593-611; CASTILLA DEL PINO, C., Introducción a la Psiquiatría. 1 Problemas generales. Psico(pato)logía, Editorial Alianza Universal, Madrid, 1980, págs. 39-42; GUIMON, J., «Condicionamientos del Diagnóstico Psiquiátrico », Cap. 1.º en Diagnóstico en Psiquiatría. Editorial Salvat, Barcelona 1989, págs. 3-7; JANET, B. / WILIAMS, W. «Clasificación psiquiátrica», en HALES, R. / YUDOFSKY, S. / TALBOT, J. Tratado de Psiquiatría, 2.ª edición Ed. Ancora, Barcelona, 1996, págs. 232-236; CIE, X, Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, Editorial Meditor, Madrid, 1992; DSM IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Ed. Masson, Barcelona, 1995; RODADO, J. / NAVARRO, F., «La Psiquiatría como campo científico: modelos y tendencias», en Cap. 1.º del Manual del Residente de Psiquiatría, Tomo 1.º, Madrid, 1997, págs. 6-11; SADOCK, B. / KAPLAN, H, «Clasificación de los Trastornos mentales» en KAPLAN, H. / SADOCK, B., Tratado de Psiquiatría VI, vol 1, Cap. 11, Ed. Intermédica, Buenos Aires, 1997, págs. 629-639.