paternalismo (Ético )

Autor: JUAN VÉLEZ PUYADA

El objeto de este estudio es el paternalismo en su vertiente ética, aplicado a la vida humana y, dentro de ésta, a la Bioética médica (microbioética).

I. Concepto y significado en la historia.—El término «paternalismo» se comienza a utilizar, como tal, según el Oxford English Dictionary, en la década de 1880, después de las obras de I. Kant y de J. S. Mill, con el significado original de el principio y la práctica de la administración paternal; el gobierno como si fuera de un padre; la pretensión o el intento de cubrir las necesidades o regular la vida de una nación o de una comunidad de la misma manera que un padre lo hace con sus hijos (2008). Sin embargo, la realidad y el concepto de paternalismo, con la analogía del poder y la autoridad paternales aplicadas a la relación médico- paciente se remontan a los orígenes de la filosofía occidental en la Grecia clásica.
Dentro de la ética médica griega, los escritos que la tradición atribuyó al médico griego Hipócrates de Cos, al Corpus Hippocraticum y al Juramento, son la obra más representativa y paradigmática del paternalismo médico más estricto, que implica ser paternal, maternal y sacerdotal. El deber del médico, nos resume D. Gracia, en su obra Fundamentos de Bioética (2007), era hacer el bien al enfermo y el de éste aceptarlo. La moral de la relación médico- enfermo debía ser una típica moral de beneficencia. En la relación médico-paciente, el médico era no sólo el agente técnico, sino también el moral, y el enfermo un incompetente físico y moralmente necesitado de ayuda profesional y ética, era un ser humano carente de autonomía y, consiguientemente, incapaz de decidir moralmente. El conocedor del orden natural, en la Medicina, era el médico, que podía y debía proceder por ello, aun en contra del parecer del enfermo.
A partir de la Ilustración, las revoluciones Francesa y Americana, con sus respectivas constituciones y la Declaración de los Derechos Humanos de la ONU (1948), se fueron realizando cambios fundamentales en el mundo filosófico y político, como el reconocimiento del pluralismo, la democracia y los derechos humanos civiles y políticos. Las formas jerárquicas, verticales y paternalistas grecomedievales se sustituyeron por otras más horizontales, democráticas y simétricas. Con todo, estos cambios no fueron suficientes para que la ética médica asumiera estos valores y continuó siendo básicamente paternalista hasta los setenta, cuando los enfermos empezaron a tener conciencia de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables, que querían establecer con sus médicos relaciones de personas adultas. Esta realidad ha mejorado, pero el derecho a una atención sanitaria digna y una justa autonomía en el campo bioético, sigue siendo todavía para una gran parte de la humanidad un derecho sólo formal.

II. Problemática del paternalismo.—El paternalismo es uno de los problemas más complejos y de mayor interés en la ética médica práctica, según la opinión coincidente de autores tan importantes como G. Dworkin, T. L. Beauchamp y J. F. Childress, B. Gert, M. Culver, D. Gracia, M. Alemany, etc. Y, quizás, no tanto por el tema en sí, cuanto porque su estudio y su realidad exigen conocer a fondo las corrientes más importantes de la filosofía y de la ética, su aplicación a la Bioética médica y manejarlas convenientemente en la relación médico-paciente. Y cada corriente filosófica decide sus preferencias y se inclina por la beneficencia o la autonomía según su propia identidad, con su propia fundamentación y metodología.
Nos es imposible bajar al análisis de los casos que estudian los autores, aunque sería una aproximación muy iluminadora. Nos limitamos a indicarles dos de ellos: 1) el suicidio asistido, y 2) la eutanasia. Si se tienen presentes estos casos, a lo largo del trabajo, podrá clarificarse una parte importante de las dificultades del paternalismo.
El problema central del paternalismo médico consiste en determinar, si la autonomía del paciente debe tener prioridad sobre la beneficencia del profesional, respecto a los pacientes. Y según se apoye una prioridad u otra, estaremos optando por una orientación más deontológica o teleológica. Si las preferencias del paciente determinaran la obligación del médico de actuar beneficentemente, desaparecería el problema y la posibilidad teórica del paternalismo. Pero ningún autor importante mantiene una postura tan extrema en 2008.
La Bioética en los 70 y 80 mantuvo una tendencia fuerte a rechazar el paternalismo, como un debilitamiento de la autonomía. Sin embargo, desde mediados de los 80 hasta mediados de los 90, surgieron autores con una simpatía mayor hacia ciertas tendencias paternalistas, nos dice Beauchamp en la Encyclopedia of Bioethics en 1995.
No podemos tratar este tema con detalle, sólo vamos a intentar aclararlo a través de la larga discusión que se dio entre los principialistas y sus opositores más importantes.
T. L. Beauchamp y J. F. Childress son probablemente los autores más conocidos en el campo de la Bioética médica y son los representantes más genuinos del principialismo. Su paradigma ocupó el centro de esta bioética hasta la publicación del conocido artículo de Clouser y Gert, «Una crítica al principialismo » (1990). Beauchamp y Childress aceptan los tres principios del Informe Belmont (1978): autonomía (originalmente «Respeto por las personas »), beneficencia y justicia, y le añaden el de no maleficencia. Optan por la definición más amplia de paternalismo, que ofrece el Diccionario de Oxford y que comparten los dos autores: «La disconformidad con o intervención en las preferencias, deseos y acciones de otra persona, de manera intencionada, con el propósito ya sea de evitar un daño o de beneficiar a esa persona» (2008). Toman como punto de referencia la definición del jurista G. Dworquin y admiten la división del paternalismo entre fuerte (hard) y débil (weak), siguiendo a Feinberg, otro jurista importante.
Su tesis es que los cuatro principios obligan prima facie y, en caso de conflicto entre dos o más de ellos, será la evaluación de la situación concreta, la que determine cuál de esos principios es el prioritario. Ninguno de estos principios tiene prima facie prioridad sobre los otros, de modo que sólo pueden ser las circunstancias y las consecuencias las que permitan ordenarlos jerárquicamente. Estos principios, a ese nivel, obligan de modo absoluto, pero sólo prima facie. Para llegar a las decisiones concretas habrá que pasar por un proceso de especificación y ponderación que incluya las reglas, las circunstancias y las consecuencias, siguiendo la metodología que nos ofrecen sus autores. Su encuadre es predominantemente pragmático y teleológico. M. Alemany les acusa, con razón, de tener poco de fundamentación y de centrarse en las cuestiones metodológicas para solucionar los problemas concretos a partir de los principios abstractos.
B. Gert, C. M. Culver y K. D. Clouser (+), juntos o separados, son los adversarios más rigurosos del principialismo. En su última obra conjunta: Bioethics: A Return to Fundamentals (1997), defienden la necesidad, negada por el principialismo, de abordar los problemas fundamentales de la moral, como paso previo para alcanzar soluciones justificadas a los problemas éticos y bioéticos. No creen que el principialismo y la metodología de Beauchamp y Childress, al menos hasta la cuarta edición de su obra Principles of Biomedical Ethics (1994), ofrezcan una fundamentación suficiente. El paternalismo, nos dicen, no es siempre moralmente inaceptable, al contrario, frecuentemente está justificado. Pero requiere una fundamentación y una metodología decisional, como la suya. Y que prácticamente presentan como alternativa a las más conocidas. Los autores intentan responder a sus críticos. Para ello acuden al concepto técnico de «common morality», moralidad común, que definen como «la compartida en común por los miembros de una sociedad, es decir, por el sentido común no filosófico y por la tradición». Y que Beauchamp y Childress habían aceptado, sólo en parte, desde 1994.
Ni el concepto ni la realidad a que se refieren son aceptadas por la gran mayoría de los bioeticistas. Su apelación a la moralidad común pretende ser una aportación para fundamentar los juicios morales y para elaborar una teoría ética que llegue a las cuestiones concretas de la Bioética. Pero no llega a ser un proyecto de justificación teórica de la moral normativa, que sea una alternativa al principialismo. Se orienta hacia la moralidad de índole naturalista, con cierta relación con la ley natural digna de tenerse en cuenta y de importancia en los ambientes norteamericanos, basada en las características de los propios seres humanos (J. J. Ferrer y J.C. Álvarez, 2003) y que los sitúa dentro de un claro deontologismo.
D. Gracia, en el prólogo de la cuarta edición española (1999) de «Principles…», se distancia del principialismo, aunque parece colocarlo en la línea que él apoya: «Tras explicitar así sus propios supuestos… mi opinión personal es que este libro nunca podrá ser aceptado completamente por aristotélicos, kantianos, utilitaristas o fenomenólogos de estricta observancia. Y ello porque no se encuentra en su onda, sino en otra que surgió a comienzos del siglo XX y de la que la Bioética no es más que una de sus manifestaciones. Me refiero a la ética de la responsabilidad». Y añade que la Bioética en general, y la obra de Beauchamp y Childress en particular, hay que situarlas dentro del marco general de estas éticas de responsabilidad. Los nostálgicos de las éticas deontológicas fuertes han acusado a los de la oposición de flagrante relativismo, mientras que los representantes del teleologismo radical llaman a los otros dogmáticos y fundamentalistas. Estas diferencias no han desaparecido del todo. Y la tesis doctoral de M. Alemany (2005) es un testimonio de ella. Ofrece un estudio analítico detallado sobre cómo avanza este diálogo en las obras de los bioeticistas Beauchamp y Childress, Gert, Culver, Clouser (+) y A. Buchanan, estudio que nosotros no podemos detallar. Según él, estos autores piensan que proporcionan pautas correctas de comportamiento médico, incluso para llegar a la moralidad de la decisión tomada. Según palabras de los propios autores, el acercamiento, al menos teórico, entre ellos es claro. Beauchamp dice que su relación es más la de «buenos amigos que de rivales hostiles» (1999).

III. Perspectivas de futuro.—En las últimas obras publicadas en 2007 y 2008 sigue la discusión, pero en un horizonte más positivo. Con todo, D. Gracia, en el prólogo de las segundas ediciones de «Fundamentos de Bioética» y de «Procedimientos en la ética clínica», ambas de 2007, se aleja del principialismo, como paso para las decisiones bioéticas, aunque reconoce el gran valor histórico de esta obra en la bioética moderna. Este autor había introducido una jerarquización en los cuatro principios clásicos, y colocaba la No maleficencia y la Justicia, en el primer nivel y les concedía un valor por encima de la Autonomía y de la Beneficencia. Esta opinión se sigue valorando positivamente entre muchos bioeticistas. Y hay que añadir que en su obra sigue manteniendo que la ética debe partir de la afirmación indiscutible de un principio absoluto, que es el de la sacralidad del ser humano. Este principio de la sacralidad de la vida humana, en mi opinión, es absoluto. Es el canon de toda moralidad. Esto no significa que sepamos en concreto y de modo cierto y absoluto lo que es la vida humana o quiénes son realmente seres humanos…El principio de la sacralizad de la vida es absoluto, pero formal y que la determinación material de los contenidos del respeto a la vida no puede ser absoluta, sino que puede cambiar con el tiempo (2004).
En 2007 se publicó en Lovaina una obra sobre Autonomy and Paternalism. Eva H. Kittay pretende superar la dicotomía existente entre el paternalismo y la autonomía e ir más allá de los esquemas repetidos tan frecuentemente y con tan poco resultado. Su razonamiento tiene peso.
Y en otro trabajo, de la misma obra, Thomas Nys llega a una postura más abierta. Cree que se da un puente sobre las aguas agitadas del paternalismo y que subyace un consenso normativo, a pesar de la complejidad y confusión que atraviesa las diferencias entre los autores. Estudia los más importantes que participan en la discusión Bioética y cree que en actitud de diálogo y profundización se podría llegar a descubrir ese consenso.

IV. Síntesis.—Han quedado puntos sin tratar o tratados a medias y otros nada más insinuados, dada la complejidad del tema. No hemos podido bajar a las diversas posturas de los autores ante los casos reales que plantea la clínica. Aunque en ella es donde se juegan realmente las comprensiones de qué se entiende por paternalismo y qué paternalismo se defiende en la práctica médica. Qué tipo de autonomía y de beneficencia se pueden justificar en la realidad concreta.
La tensión entre la autonomía y la beneficencia, que sitúan al paternalismo en la encrucijada, no podemos decir que haya desaparecido ni que vaya a desaparecer. Lo que sí podemos decir es que esta discusión y toda la discusión ante los problemas y los dilemas de la Bioética actual han enriquecido, han contribuído, a través del diálogo, a aclarar, matizar y a cambiar ciertas posiciones radicales por otras más moderadas e integradoras.

Véase: Bioética, Derechos humanos, Eutanasia, Justicia, Principialismo, Principio de autonomía, Principio de beneficencia, Principio de justicia, Principio de No maleficencia, Suicidio asistido.

Bibliografía: ALEMANY GARCÍA, Macario, El concepto y la justificación del paternalismo, Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes, Universidad de Alicante. 2005; BEAUCHAMP, Tom. L. / CHILDRESS, James F., Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, New York, Oxford, 4a ed, 5a y 6a, 2009; DWORKIN, Gerald, Paternalism, http://plato.stanford.Edu/cgibin/encyclopedia /archinfor.cgi/entries/paternalism (25/06/2008); FERRER, Jorge José / ÁLVAREZ, Juan Carlos, Para fundamentar la Bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la Bioética contemporánea, Ed. Desclée de Brouwer, 2003; GARCÍA, Freddy, «Paternalismo en Bioética», en: Diccionario Latinoamericano de Bioética, Bogotá, 2009; GERT, Bernard / CULVER, Charles M. / CLOUSER, K. Danner, BIOETHICS. A Return to Fundamentals. Oxford University Press, New York, Oxford, 1997; GRACIA GUILLÉN, Diego, Fundamentos de Bioética, E.Triacastela, Madrid, 2.ª ed., 2007; GRACIA GUILLÉN, Diego, Procedimientos de decisión en ética clínica, E. Triacastela, Madrid, 2a ed. 2007; NYS, Thomas / DENIER, Ivonne / VANDEVELDE, Toam (Eds.), Autonomy and Paternalism: The Caring Transparent Self, MA: Peeters, 2007; VÉLEZ, Juan (coord.), Bioéticas para el siglo XXI. «30 años de Bioética» (1970-2000). Fundamentaciones, Hermenéutica, Metodologías, Contenidos…, Universidad de Deusto, Bilbao, 2003.