no maleficencia, principio de (Ético )

Autor: JOSÉ RAMÓN ARA CALLIZO

El principio de no maleficencia requiere de nosotros no hacer daño intencionadamente a los pacientes. Su origen en la ética médica occidental se remonta a la tradición hipocrática, apareciendo el consejo de abstenerse de daño o engaño en varios pasajes del Corpus Hippocraticum como en el libro primero de las Epidemias (…«En cuanto a las enfermedades, acostúmbrate a dos cosas: favorecer, o al menos, no perjudicar»), en Sobre las afecciones («De entre las enfermedades, las agudas son las que principalmente provocan la muerte…, y entre ellas se tiene necesidad de la mayor precaución y del más preciso tratamiento, y que ningún mal proveniente del que lo trata se añada…») y en el Juramento hipocrático («Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré»).
A lo largo de la historia la no maleficencia ha tenido una estrecha relación con la beneficencia, tanto en sus límites como en su respectiva importancia.
Clásicamente la obligación básica del médico ha sido la de favorecer, como se expresa en el precepto hipocrático ya citado «favorecer o, al menos, no perjudicar». Más modernamente, y en un contexto de confrontación entre las creencias sobre la ineficacia y peligro de las terapéuticas tradicionales y la benignidad y beneficencia de los procesos naturales, se consideró que la obligación imperativa del médico era la de no hacer daño, cristalizando esta actitud en la frase primum non nocere acuñada probablemente en el siglo XIX por el patólogo y clínico francés Auguste François Chomel.
En la actualidad hay dos corrientes principales. Una, defendida, entre otros, por Diego Gracia, según la cual el principio de no maleficencia nos obligaría a todos de modo primario, y por tanto, sería anterior a cualquier tipo de información o consentimiento; tenemos lo que Kant denominó un deber perfecto de no hacer daño a otras personas; sin embargo, no tenemos un deber de hacer el bien a todo el mundo, primero porque sería imposible, al contrario que en el caso de la no maleficencia, y, además, porque hacer bien a una persona requiere habitualmente su consentimiento; por tanto; el principio de beneficencia sería un deber imperfecto, debemos hacer el bien sólo a algunas personas. Por ello, aunque no se pueda decir que la no maleficencia tenga un carácter absoluto, existiría una jerarquía entre la no maleficencia y la beneficencia, siendo un deber más primario el no hacer daño que el hacer bien. De acuerdo con la segunda corriente, defendida por Beauchamp, Childress y otros autores, la no maleficencia no tiene por qué tener siempre prioridad. Esto lo basan principalmente en que las obligaciones de beneficencia tienen grados, y aunque no existe un deber de beneficiar a los demás en todas las circunstancias, sí hay obligaciones de beneficencia específicas que derivan de relaciones morales especiales con personas, habitualmente ligadas a funciones institucionales y a acuerdos contractuales, como puede darse en el caso de la relación médico-paciente. Por otra parte, si consideráramos que la obligación central del médico fuera la de no hacer daño, se derivaría a un nihilismo terapéutico, ya que la práctica médica en su intento de beneficiar al paciente puede provocar daños y en cualquier caso implica que el paciente debe asumir unos riesgos. Hay que tener en cuenta además que el contenido del principio de no maleficencia y no sólo el del principio de beneficencia (si algo es daño y si algo es beneficio) puede ser determinado por la sociedad y al menos en parte por el paciente, por lo que ambos principios pueden ser modulados por la autonomía del paciente. Por todo ello, se considera que la expresión de las obligaciones de no maleficencia y de beneficencia en la relación clínica tiene especial relevancia en el momento de evaluación de riesgos y beneficios por las partes implicadas y que en caso de conflicto entre ambas obligaciones, aunque característicamente prevalecerá la no maleficencia, el peso relativo de cada una dependerá finalmente de las circunstancias, sin que pueda establecerse una regla previa absoluta.
El principio de no maleficencia se especifica en forma de reglas, como por ejemplo: 1) no matarás; 2) no causarás dolor o sufrimiento a los otros; 3) no incapacitarás a los otros; 4) no ofenderás a los otros; 5) no privarás a los demás de los bienes de la vida.
Estas reglas tienen unas características: a) son reglas que prohíben, se formulan en forma negativa, b) Su cumplimiento es imparcial, sin acepción de personas, tiempo o lugar, c) justifican frecuentemente el establecimiento de normas legales que prohíben determinadas conductas.
En el campo de la Medicina una de las especificaciones fundamentales del principio de no maleficencia la constituye el deber profesional de cuidado, es decir, la obligatoriedad de que los profesionales sanitarios posean la competencia profesional requerida y ejerzan con la diligencia debida en su relación con los enfermos. La quiebra de esta obligación ética y jurídica constituye lo que denominamos negligencia profesional.
Otros momentos del ejercicio de la Medicina en los que está especialmente implicado el principio de no maleficencia lo constituyen: el proceso de evaluación de beneficios, riesgos y cargas, que dará lugar a la indicación de si un tratamiento es obligatorio, es optativo o está contraindicado; la distinción entre matar y dejar morir, sobre todo en relación con la omisión de tratamientos; la delimitación de las circunstancias que pueden justificar ayudar a morir a un paciente; y por último, los problemas derivados de las decisiones de representación, principalmente en relación con la distinta percepción que pueden tener los profesionales sanitarios y los representantes de los pacientes sobre lo que es bueno y lo que es malo para un enfermo con incapacidad para la toma de decisiones.

Véase: Principio de autonomía, Bioderecho, Bioética, Bioética: instrumento civil, Bioética Internacional, Capacidad, Consentimiento, Dignidad humana, Eutanasia, Formación en bioética, Muerte, Objeción de conciencia, Omisión de tratamiento, Paternalismo, Principialismo, Principio de Beneficencia, Principio de justicia, Profesionales sanitarios, Solidaridad, Tratamiento.

Bibliografía: BEAUCHAMP, Tom L. / CHILDRESS, James F., Principios de Ética Biomédica, Masson S.A., Barcelona, 1999; GILLON, Raanan, «Primum non nocere and the principle of non-meleficence», British Medical Journal, vol. 291, 1985, págs. 130-131; GRACIA, Diego, Fundamentos de Bioética, Eudema Universidad, Madrid, 1989; GRACIA, Diego, «¿No hacer daño es una obligación absoluta?», en Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, Principios y aplicaciones de la Bioética, Gráficas LORMO S.A., Madrid, 2005, págs. 23-37; SHARPE, V.A. / FADEN, A.I., Medical Harm. Historical, Conceptual, and Ethical Dimensions of Iatrogenic Illness. Cambridge University Press, Cambridge, 1998; Tratados hipocráticos, vol. I, Editorial Gredos, Madrid, 1990; Tratados hipocráticos, vol. III, Editorial Gredos, Madrid, 1997; Tratados hipocráticos, vol.V, Editorial Gredos, Madrid, 1989.