limitación del esfuerzo terapéutico

Autor:

Véase: Encarnizamiento terapéutico.

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encarnizamiento terapéutico (Ético )

Autor: JOSÉ RAMÓNARA CALLIZO

I. Desarrollo conceptual.—El encarnizamiento terapéutico se refiere a la utilización de procedimientos médicos (preventivos, diagnósticos y terapéuticos) dirigidos a prolongar la vida de un paciente en circunstancias que hacen muy improbable los efectos beneficiosos que se buscan y que realmente lo que producen es un alargamiento del proceso de morir con un sufrimiento añadido. Es una forma de «distanasia», palabra de origen griego que significa «muerte difícil o angustiosa». Dada la connotación peyorativa de la expresión «encarnizamiento terapéutico», que presupone una intencionalidad de causar daño por parte del médico, lo que habitualmente no se corresponde con la realidad, algunos autores abogan por la utilización de la expresión «obstinación terapéutica» como más neutral en cuanto a una supuesta intencionalidad pero manteniendo el mismo significado básico.
La idea básica transmitida por la expresión «encarnizamiento u obstinación terapéutica» está íntimamente relacionada con los términos «inutilidad » o «futilidad» de las intervenciones médicas. Ambos términos se utilizan indistintamente para referirse al uso de procedimientos médicos, habitualmente útiles, pero que a determinados pacientes no les van a producir efectos beneficiosos por sus circunstancias clínicas concretas. En todo procedimiento médico podemos distinguir dos componentes: un componente técnico, referido al efecto o acción biológica originado por el tratamiento en alguna parte del cuerpo del paciente, y un componente valorativo, cualitativo, referido al beneficio que dicho efecto origina en el paciente, mejorándolo como un todo.
El componente técnico viene determinado por la ciencia a través de la investigación apropiada, y en la relación clínica debe ser fijado por el médico, que es el profesional socialmente acreditado para este cometido. El componente valorativo, el beneficio, es finalmente subjetivo, y por ello es, en lo fundamental, patrimonio del paciente. Establecer, entonces, que un tratamiento es inútil en un caso concreto podrá basarse en cuestiones técnicas (cuando se presume que el efecto o acción biológica atribuido al procedimiento médico no va a dar resultado dadas las circunstancias del caso), o en una evaluación del posible beneficio (cuando se considera que aunque haya un efecto no habrá beneficio global). Cuando se basa en cuestiones estrictamente técnicas, hablamos de inutilidad o futilidad fisiológica, y en estos casos estaría justificada la decisión unilateral del médico de retirar o no iniciar el procedimiento médico en cuestión. Sin embargo, en la mayoría de los casos los juicios de inutilidad se establecen sobre bases valorativas: aunque se produzca el efecto previsto del tratamiento, no redundará en un beneficio para el paciente considerado como un todo; por ello, en estos casos, será necesario el acuerdo del paciente o de su representante. Cuando los profesionales sanitarios no son capaces de establecer o de asumir las circunstancias clínicas en que las intervenciones médicas son inútiles es cuando se puede producir encarnizamiento terapéutico. Cuando, por el contrario, se establece la inutilidad de un procedimiento médico y se actúa en consecuencia retirándolo o no iniciándolo, hablamos de limitación del esfuerzo terapéutico.

II. Orígenes.—El encarnizamiento terapéutico es una expresión que se ha introducido en Medicina hace relativamente pocos años y tiene que ver con el avance de la tecnología médica. Hasta inicios del siglo XX la muerte se consideraba como una parte del ciclo de la vida, y, además, la Medicina podía hacer realmente poco por modificar esta idea. El papel de la Medicina consistía preferentemente en intentar aliviar los efectos de la enfermedad. Con la irrupción de la Medicina científica y el desarrollo tecnológico médico se empezaron a curar las enfermedades y a paliar eficazmente sus efectos, generándose la expectativa de que la muerte podía ser retrasada indefinidamente. Esto se tradujo en una dificultad creciente para distinguir la vida y el proceso de morir, y en dedicar una gran cantidad de esfuerzos y recursos a tratar de evitar la muerte, a veces sin contar con la voluntad de los pacientes y sin apreciar la sobrecarga de sufrimiento baldío que se estaba produciendo.

III. Otros factores favorecedores.—En este contexto de crecimiento exponencial del conocimiento médico y del desarrollo de falsas expectativas de que «siempre se puede hacer algo más» coinciden otros factores que pueden facilitar el encarnizamiento terapéutico: el miedo de los médicos a las consecuencias legales de detener sus actuaciones cuando no hay expectativa razonable de mejora, que se ha convertido en una de las formas más agresivas para el paciente de la denominada «Medicina defensiva», más preocupada por la seguridad del médico que por el beneficio del enfermo; la consideración de que la vida contiene algo sagrado (doctrina de la santidad de la vida), basada en creencias religiosas o filosóficas, que justificaría la prolongación de la vida biológica en cualquier caso y al margen de consideraciones de calidad de vida; no saber diferenciar dentro de lo que es tratamiento entre lo que intenta curar o modificar el curso de la enfermedad, y lo que busca paliar el dolor y otros síntomas; considerar que se deben atender requerimientos de tratamientos inapropiados solicitados por el paciente o sus familiares, cuando, en la relación clínica, los principios de beneficencia y no maleficencia pueden justificar la negativa a realizar procedimientos que no están médicamente indicados, no son opcionales o incluso pueden estar contraindicados; desconocer que los pacientes, y en caso de incapacidad para decidir, sus representantes legales o familiares, en las condiciones ética y legalmente establecidas, pueden rechazar cualquier tipo de tratamiento.

IV. Medidas que pueden prevenirlo.—Las medidas preventivas deberían partir de una cuidadosa planificación por parte del médico de las diferentes posibilidades terapéuticas en relación con los objetivos a alcanzar, diferenciando desde el inicio aquellas medidas encaminadas a curar o modificar el curso de la enfermedad de aquellas que pretenden el alivio sintomático, ya que las únicas en las que se planteará una posible inutilidad serán las primeras. En un segundo paso se deberían acordar con el paciente (o su representante si procede), tras la debida información, aquellas medidas que se considerarán aceptables y las que se considerarán inapropiadas dado el estado, pronóstico y preferencias del enfermo, asumiendo de una forma general que el médico determina las diferentes posibilidades terapéuticas y el enfermo es quien decide si acepta o rechaza algunas de las medidas planteadas. Por supuesto, en el contexto de una comunicación honesta y abierta, se pueden modificar tanto el punto de vista del médico como el del paciente. La decisión se tomará de forma conjunta entre el médico y el paciente (o su representante si procede). Si se producen discrepancias, se intentarán resolver con la ayuda de personas u órganos institucionales (vgr. Comité de Ética Asistencial) que puedan mediar y sean aceptados por ambas partes.
Es también muy importante que los planes de estudio de Medicina incidan de forma significativa en el componente ético de la profesión de forma que se adquiera sensibilidad para detectar y capacidad para resolver conflictos de valores en la relación clínica. Igualmente, la adecuada formación en los cuidados debidos en el proceso de morir, donde es básica la paliación de los síntomas físicos y psicológicos y el acompañamiento del enfermo, facilitará la correcta actuación en estos casos.

Véase: Ensañamiento terapéutico, Muerte, Principio de beneficencia, Principio de no maleficencia, Eutanasia, Lex artis, Códigos deontológicos, Responsabilidad civil de los profesionales biosanitarios, Responsabilidad penal de los profesionales biosanitarios.

Bibliografía: ARA, José-Ramón, «El problema de los tratamientos inútiles. Consideraciones teoricoprácticas en el paciente con demencia», Neurología, vol.1, Suppl 4, 2005, págs. 32-39; COUNCIL ON ETHICAL AND JUDICIAL AFFAIRS, AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, «Medical futility in end-of-life care. Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs», Journal of the American Medical Association, vol. 281, 1999, págs. 937-941; DOWNIE, RS, «Medical technology and medical futility», URL disponible en http://abdn.ac.uk/philosophy/endsandmeans/ vol2no2/downie.shtml; HELFT, P.R. / SIEGLER, M. / LANTOS, J., «The rise and fall of the futility movement», New England Journal of Medicine, vol. 343, 2000, págs. 293-296; LO, B., Resolving ethical dilemas. A guide for clinicians, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000; SANS, Jordi / ABEL, Francesc, «Obstinación terapéutica. Documento de la Real Academia de Medicina de Cataluña», 2005, URL disponible en http://www.bioeticadebat. org/contenidos/PDF/obstinacion_terapeutica.pdf; SCHNEIDERMAN, L.J. / JECKER, N.S. / JONSEN, A.R., «Medical Futility; its meaning and ethical implications», Annals of Internal Medicine, vol. 112, 1990, págs. 949- 954; SCHNEIDERMAN, L.J. / JECKER, N. S. / JONSEN, A.R., «Medical futility: response to critiques», Annals of Internal Medicine, vol. 125, 1996, págs. 669-674; THE HASTINGS CENTER, Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of the dying, Indiana University Press, Bloomington, 1987.