ENCICLOPEDIA de BIODERECHO y BIOÉTICA

Carlos María Romeo Casabona (Director)

Cátedra de Derecho y Genoma Humano

informe de alta (Jurídico)

Autor: JOSEPCORBELLA I DUCH

Se denomina informe de alta al documento que emite el médico después de un proceso asistencial (ya sea en régimen de ingreso o de carácter ambulatorio), en el que se contiene una explicación del motivo de la asistencia, la actuación asistencial efectuada, un resumen del historial clínico del enfermo, y las recomendaciones terapéuticas.
Ha sido práctica habitual y generalizada de los hospitales librar a los enfermos, o a sus familiares, un informe con los contenidos mencionados, en el momento de producirse el alta, pero en su emisión y libramiento no se sujetaban a ninguna norma, ni seguían una sistemática uniforme. En sus orígenes, el informe de alta constituía una expresión de la práctica clínica de cada profesional y/o de cada centro sanitario, por lo que podemos decir que ha seguido una evolución en paralelo a la de la historia clínica, que irrumpe en el ámbito sanitario como consecuencia de la práctica profesional del médico, que la instituye al objeto de tener un recordatorio de los anteriores procesos asistenciales del enfermo.
La actuación del legislador en la regulación de la actividad sanitaria, y de manera especial, desde el momento en que la protección de la salud entra a formar parte de la actividad prestacional del Estado, conlleva la regulación normativa tanto de la historia clínica como del informe de alta, señalando su contenido mínimo e imponiendo la obligación de entregarlo al terminar cada proceso asistencial, lo que en el ámbito del Derecho español se produce mediante la Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
El informe de alta cumple con la finalidad de proporcionar información al enfermo sobre el proceso asistencial que ha seguido y el comportamiento sanitario que debe seguir en el futuro, pero también constituye un instrumento eficaz para evaluar la calidad de la prestación sanitaria, y para facilitar la continuidad de la asistencia. En la regulación de los actuales sistemas sanitarios, el informe de alta ha dejado de ser un acto aislado y voluntarista de la mayoría de los hospitales, para convertirse en una obligación legal de todos los profesionales sanitarios que no está vinculado a un proceso de hospitalización, sino al ámbito del proceso asistencial, tanto en régimen de ingreso, como de carácter ambulatorio. Con el libramiento del informe de alta al enfermo se cumple con la obligación de información derivada del establecimiento de la relación jurídica sanitaria.
En una sociedad de hombres libres, donde se respeta la autonomía personal, las relaciones jurídicas se constituyen por el libre consentimiento de los interesados, que sólo puede prestarse después de recibir toda la información disponible sobre la prestación ofrecida o solicitada.
El enfermo tiene derecho a conocer los datos referentes sobre su estado de salud y sobre el resultado de los tratamientos a los que se somete, lo que constituye la información clínica, y, al propio tiempo, debe conocer las pautas de comportamiento sanitario que debe seguir en el futuro para atender a su salud, en lo que se denomina información terapéutica.
Ambos tipos de información, la clínica y la terapéutica, se contienen en el informe de alta, facilitando así al enfermo los elementos imprescindibles para decidir las actuaciones que considere más convenientes en lo que se refiere a su propia salud.
Llegado el momento de tomar decisiones sobre el propio tratamiento, el informe de alta es un documento eficaz para que el enfermo pueda solicitar una segunda opinión sobre su enfermedad y el tratamiento seguido, y es del todo imprescindible cuando debe seguir el tratamiento en otro centro, o en otra ciudad, sirviendo así como un instrumento de comunicación entre diferentes profesionales sanitarios.
En un ámbito muy vinculado a la petición de una segunda opinión se halla la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria prestada, que puede tener trascendencia a diferentes niveles. Desde el mero control técnico o clínico, a fin de constar si se cumplen con los niveles de calidad prometidos u homologados, hasta la exigencia de responsabilidades en los órdenes administrativo, civil, o, en su caso, penal, cuando resulten infracciones graves de las normas establecidas, o de los deberes impuestos.
La regulación o normativización del informe de alta comporta, al propio tiempo, la determinación del profesional sanitario que tiene a su cargo el cumplimiento de la norma en el seno de una organización asistencial cada vez más compleja y despersonalizada, lo que ha dado lugar a la definición de la figura del médico responsable de la asistencia.
En esta organización sanitaria, cada vez más despersonalizada y especializada, que integra avances técnicos continuamente, la prestación asistencial se efectúa, generalmente, por equipos multidisciplinares, lo que conlleva la necesidad de designar a un interlocutor o representante del equipo asistencial, que, en algunos sistemas sanitarios (vid. art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, donde se definen las funciones del médico responsable), se le denomina como médico responsable, el cual tiene a su cargo coordinar la actuación del equipo asistencial y realizar la función de interlocutor con el enfermo. Es en este ámbito, como interlocutor del equipo asistencial con enfermo, que el médico responsable tiene la obligación de emitir y librar el informe de alta al final de cada proceso asistencial, de la misma forma que, previamente a la actuación sanitaria, transmite al enfermo la información disponible sobre su estado, pronóstico y alternativas de tratamiento.
En algunos casos la finalidad primordial de facilitar información al enfermo sobre el proceso asistencial seguido, y de señalar las pautas terapéuticas futuras, no las cumple el informe de alta debido al uso y abuso de siglas, acrónimos, de palabras técnicas, y de expresiones profesionales, hasta el punto de que su contenido es difícilmente comprensible para el ciudadano medio, no vinculado a la sanidad.
Con la normativización del informe de alta se pretende trasladar al enfermo toda la información existente sobre el proceso asistencial seguido, pero la información no es tal cuando resulta incomprensible. Los profesionales de la sanidad no deben dar por supuesto que el enfermo conoce los acrónimos que habitualmente se emplean en el ámbito sanitario.
Un informe plagado de siglas y/o acrónimos en lugar de informar, desinforma, y en lugar de transmitir tranquilidad, produce desasosiego y angustia. Pero con ser grave el uso de siglas y de acrónimos, resulta más preocupante que cada centro sanitario, e incluso los diferentes servicios de un mismo centro, tengan los suyos propios, y, de esta forma, la bondad de la norma se queda sólo en el mundo de las intenciones, o de los buenos deseos. Sería conveniente que desde la Administración sanitaria se estableciera un manual de estilo o una breve relación de las siglas admitidas, con indicación de su significado, para unificar el lenguaje y facilitar la comprensión de los informes a usuarios y enfermos, en tanto se libran para que sirvan de información a los mismos.
El informe de alta debe contener, como mínimo:
a) La identificación del centro que lo emite (nombre, domicilio, teléfono, dirección electrónica).
b) Identificación de la unidad asistencial o servicio que ha efectuado la prestación.
c) Nombre y apellidos del médico responsable de la asistencia, quien deberá firmar el informe.
d) Nombre, apellidos y número de la historia clínica del enfermo al que se refiere el informe.
e) Día, mes y año en que comienza y termina el proceso asistencial.
f) Motivo de la asistencia.
g) Explicación clara, aunque resumida, del proceso asistencial seguido, con indicación de las intervenciones practicadas, en su caso.
h) Resumen de la historia clínica.
i) Diagnóstico.
j) Recomendaciones terapéuticas.
k) Informe de necropsia, en su caso.
El informe debe realizarse a máquina, y si no es posible, con letra clara, utilizando palabras y expresiones comprensibles para el común de las personas, y librarse por el médico responsable al enfermo, o a la persona que éste designe. Una copia del informe de alta se incorporará a la historia clínica.
La progresiva incorporación de medios informáticos a la práctica sanitaria, y los progresos en la implantación de la historia clínica electrónica constituyen una ayuda eficaz para la confección y el libramiento del informe de alta en el momento de terminar cada proceso asistencial. Parece conveniente que el proceso de redacción y entrega del informe de alta al enfermo no se convierta en un gesto mecánico burocrático, reducido al libramiento de un sobre cerrado. Es aconsejable entregar el informe de alta escrito después de facilitar información verbal y comprensible al enfermo sobre el proceso seguido, los resultados obtenidos, y de efectuar las indicaciones terapéuticas para el futuro. No cabe duda que, actuando de esta forma, se cumplen con mayor eficacia las finalidades informativas.

Véase: Asistencia sanitaria, Atención sanitaria, Datos de salud, Derecho a la información sanitaria, Derecho a la prestación sanitaria, Documentación clínica, Historia clínica, Lex artis, Principio de autonomía, Protección de datos de salud, Responsabilidad civil de los profesionales biosanitarios, Responsabilidad penal de los profesionales biosanitarios.

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