geriatría (Ético )

Autor: ALBERTO MARTÍNEZ-BERGANZA ASENSIO

Etimológicamente el concepto geriatría deriva del griego de «geeras» que significa «senectud» e «iatrikee» que significa «curación», por lo tanto podemos definirla como una ciencia, rama de la Medicina, que se ocupa de los aspectos preventivos y curativos de los ancianos.
En ocasiones se utiliza el término Gerontología como sinónimo, aunque su significado es mucho más amplio. Así, etimológicamente deriva de las raíces griegas «geronto» o envejecimiento y «logia» o ciencia, por lo tanto seria de la ciencia que estudia el envejecimiento en todos sus aspectos (biológico, sanitario, psicológico y social) y se extiende a todos los seres vivos, no solo al ser humano. El objetivo de la geriatria no es lograr más años de vida para el ser humano, sino obtener más años con buena calidad de vida, la calidad de vida se puede medir, especialmente en el anciano, en mas años libres de incapacidad.
Es oportuno conocer algunos aspectos de la geriatria, pues son valiosos para resolver los problemas éticos que nos encontraremos al tratar con el anciano.

I. Concepto y clasificación de los ancianos.— El envejecimiento en el ser humano se inicia precozmente, concretamente durante la tercera década de la vida, entre los 30 y 40 años, aunque para los biólogos comienza, todavía antes, con la fecundación. Básicamente, el envejecimiento produce una pérdida de la reserva funcional de todos los órganos, que es más evidente en el aparato locomotor con una pérdida de la forma física, aunque es desigual para cada órgano y para cada individuo. Partiendo de un símil, con las máquinas creadas por el hombre, podría decirse que el ser humano fue diseñado para vivir 40 años.
La OMS en su clasificación de los grupos etarios, distingue a los ancianos mayores de los ancianos más «jóvenes», así clasifica a las personas mayores en «viejos»: los que tienen de 60 a 74 años, y en «ancianos»: los que tienen 75 o más años. Esta diferenciación es importante, porque los primeros suelen ser fuente de recursos para la sociedad, por sus conocimientos y habilidades; mientras que el grupo de más edad, van a presentar incapacidades y, por lo tanto, ser «dependientes» precisando de recursos de esa misma sociedad. Estos últimos, además, padecerán limitaciones, de diversa intensidad, a la hora de tomar decisiones y ejercer sus derechos.
En general se considera anciano a los adultos que han llegado a la edad de jubilación es decir, actualmente en la mayoría de los países, los mayores de 65 años. Aunque, no por ello deja de ser un concepto socio-legal y, por lo tanto, arbitrario, en cuanto que depende de decisiones económicas y políticas, que no guarda ninguna relación con el proceso biológico y/o psicológico del envejecimiento.

II. Importancia de los ancianos.—La importancia de este grupo poblacional radica en su número y en su tendencia creciente, actualmente los mayores de 65 años suponen en España y Cuba un 16%, en Chile, Argentina, Paraguay, Uruguay y Mejico alrededor del 12% de la población. Aunque en otros países de Hispanoamérica, menos desarrollados, estos porcentajes son inferiores: Brasil 9%, Ecuador 7%, Nicaragua 5%, etc. Con una proyección demográfica para el año 2050: para Hispanoamérica en su conjunto del 18% y para España del 28% de la población total serán ancianos, en esa fecha.
Estos cambios demográficos son debidos a dos fenómenos que concurren cuando un país se desarrolla; por una parte la disminución de la mortalidad poblacional a todas las edades (es lo que se denomina envejecimiento absoluto), debido a la mejora de las condiciones ambientales y sanitarias. Por otra, el descenso de la fertilidad y la natalidad (envejecimiento relativo), debido a modificaciones sociales y éticas.
Por ello, el término «Encanecer de las naciones… » propuesto por Butler en 1979, describe apropiadamente los cambios demográficos, en los países desarrollados, habidos en los últimos 70 años, no solo porque los ancianos son más numerosos, al sobrevivir mas años (cabellos canosos), sino también porque hay menos niños, jóvenes y adultos (cabellos normales).

III. Calidad de vida.—Un aspecto a considerar, especialmente en el anciano, es la calidad de vida y la esperanza de vida. La calidad de vida es difícil de definir, es un término valorativo por parte de cada anciano y por lo tanto individual. Por ello, el único autorizado en opinar sobre su calidad de vida es el propio anciano, esta autovaloración es subjetiva de cada anciano y puede estar influida por sentimientos depresivos y de infravaloración, muy frecuentes en la vejez.
Existe una forma de valorar la calidad de vida del anciano, que consiste en la valoración de su independencia para tomar decisiones y ejecutar acciones volitivas de forma independiente, a pesar de que, está muy influenciada por la presencia de invalideces.
Por ello, se han elaborado diferentes herramientas, en forma de «batería de test», para valorar la «calidad de vida» en el anciano que se pueden aplicar de una manera más objetiva, sin olvidar que en última instancia debe ser el anciano el que valore su calidad de vida. Ya que estas herramientas suelen dar mayor importancia al estado de salud del anciano que a sus sentimientos de confort o de felicidad.
De todas formas desde un punto de vista ético, cada vida humana es individual y su valor intrínseco es el mismo independientemente de su calidad o estado de salud.
Una valoración, estricta de la calidad de vida del anciano realizada con estas test puede conducirnos a estimar que la vida del paciente carece de valor según criterios objetivos: dolores insoportables, estado terminal irreversible, senilidad avanzada, situación de grave postración física o psíquica. Aquí la elección del paciente puede ser una confirmación del juicio objetivo, pero en el caso de que no expresara su parecer el médico o los familiares pueden interpretar en vez del paciente su supuesto deseo de no permanecer vivo en tales condiciones. Por tanto, lo que justifica aquí el homicidio por piedad no es la voluntad autónoma del paciente, sino el presunto amor compasivo del médico. Por ello, los profesionales sanitarios no deben olvidar, desde un punto de vista ético, cada vida humana es individual y su valor intrínseco es el mismo independientemente de su calidad o estado de salud.
El concepto de anciano no solo implica cambios biológicos, sino otros aspectos igualmente importantes como son: padecer una pérdida de la reserva funcional orgánica, sufrir enfermedades crónicas, que le provocan invalideces, dificultades serias para el auto cuidado (por las invalideces), además padecer cambios psíquicos y sociales (jubilación) que le originan subestima.
Estos cambios se manifiestan por la aparición de una serie de signos morfológicos y funcionales, algunos muy típicos. Entre los más aparentes, destacan las arrugas de la piel, muy frecuentes, la disminución del número de cabellos normales, la aparición de canas, la disminución de la agilidad física, también irregular aunque bastante constante; la progresiva limitación de la movilidad de las articulaciones; la disminución de la agudeza de los órganos de los sentidos (presbicia o vista cansada; hipoacusia o sordera, etc.); las alteraciones intelectivas, principalmente la disminución de: la agilidad mental o «inteligencia fluida», la memoria secundaria, etc. Incluso desde un punto de vista puramente histológico es posible apreciar el envejecimiento de un tejido. Éste es tanto más joven cuanto más rico es en células y más pobre en fibras. Los tejidos muy esclerosos suelen ser propios de las personas de edad avanzada.
Estos mitos, prejuicios e ideas erróneas no son producto del azar, sino que surgen dentro de una determinada cultura que tiende a valorar solo determinados aspectos, los cuáles no poseen población más envejecida. Estos cambio orgánicos junto con: la subestima por la pérdida de la capacidad laboral, la disminución de las relaciones sociales (por la pérdida de lazos profesionales) y la reducción de los ingresos que supone el vivir de una pensión; son el germen del «pensamiento viejista».

IV. Viejismo.—El viejismo es un prejuicio en el que hecho diferencial es la edad, así los viejistas consideran al anciano como un individuo que poseen una inteligencia decadente o son dementes, incapaces de ser útiles a la sociedad, son conservadores, son vagos, torpes y viven de nuestros impuestos. Este prejuicio puede ser el origen de la discriminación que sufren los ancianos, especialmente en el reparto de los medios sanitarios y sociales.
El viejismo se extiende por todas las capas de la sociedad, teniendo diferencias en la sutileza de su presencia de acuerdo al status y papeles atribuidos al anciano en el nivel social en que esté situado.
Hay otro término, gerontofobia, que también es utilizando con frecuencia pero que debe ser distinguido del viejismo. La gerontofobia se refiere a una conducta de temor u odio irracional hacia los viejos y/o hacia el propio proceso de envejecimiento, de manera que es concepto más restringido y debe ser incluida dentro del viejismo y no utilizarla como sinónimo».

V. Costes sanitarios y sociales de los ancianos.— Como hemos analizado, estamos asistiendo a un intenso incremento de la población anciana lo que exige mayores recursos económicos, en pensiones, asistencia social y sanitaria. En contraste la disminución de población activa (en edad laboral), supone un recorte de los ingresos estatales en impuestos y cotizaciones a la seguridad social y/o seguros de jubilación. Por ello, otro de los dilemas bioéticos en la atención de los ancianos son los costos asistenciales que la tarea implica. Los resultados del debate acerca del aumento del coste de la atención sanitaria que se presta a las personas de edad avanzada dependerán principalmente del entorno cultural, político e ideológico en el que funcionan los diferentes sistemas asistenciales. Conviene decir que se está iniciando un nuevo debate acerca de que existe un peligro al tratar de fomentar la salud, pues, se puede alentar la dependencia de las personas de edad avanzada y reducir la calidad de vida a partir de si mismos, ya que se les asedia con normas acerca de lo que deberían o no deberían hacer. Por ello, después de proporcionarles la información o atención se debe dejar que cada anciano sea libre para realizar su propia vida.
En términos puramente economicistas, se intenta relacionar los beneficios y los costos de un tratamiento. El valor del tratamiento se asigna en función al resultado de las variables tiempo de sobrevida (especialmente en el anciano «sobrevida según calidad de vida») y costo del tratamiento.
Esta fórmula la utilizan los gestores de los presupuestos sanitarios y sociales para distribuir los escasos recursos existentes, aunque el tiempo y la calidad de sobrevida son inciertos.
Es importante lograr un compromiso entre el derecho a la justicia en el cuidado del anciano, en este sentido la edad no sería un criterio para rechazar proporcionar cuidados al anciano y la desigualdad entre pacientes. Pero, una sola persona no puede consumir una parte importante de los recursos disponibles para una población.
Hay que recordar que la edad de un determinado anciano no tiene significación biológica, ya que el envejecimiento no es proceso intrínsecamente cronológico, aunque se pueda relacionar con el tiempo. Independientemente de su edad, el anciano mantiene sus necesidades y derechos como cualquier individuo o paciente.
Por ello, el personal sanitario se tiene que enfrentar a dos situaciones, aparentemente opuestas propugnadas por el anciano y/o la familia: «acelerar la muerte» del anciano y suprimir el sufrimiento o «intentarlo todo» con la práctica del encarnizamiento terapéutico. Por ello, el personal sanitario debe estar preparado para resistir estas presiones que en ocasiones son autenticas coacciones y tener la honestidad de velar especialmente por el interés del anciano, evitando las terapias en cualquier sentido manifiestamente inadecuadas. Por ello no se le puede limitar el acceso a exploraciones o terapias que le podrían traer algún beneficio, sobre todo cuando se argumentan motivaciones económicas. Cuando se trata de exploraciones o terapias cruentas y/o dolorosas prevalecerá el derecho de autonomía del anciano.

VI. Derechos del anciano.—A nivel internacional los derechos de los ancianos figuran en la Carta de Derechos de las Personas mayores, aprobada por la International Association of Gerontology, como problemas de salud que deben ser estudiados y tratados específicamente en los ancianos.
Los derechos y deberes de los pacientes ancianos en España, deben fundamentalmente su origen a la Ley General de Sanidad. También, al Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Dicho Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina, acordado en Oviedo el día 4 de abril de 1997, entró en vigor para España el 1 de enero de 2000. También en Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
En esta legislación y acuerdos se reconoce el derecho del anciano a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, sobre todos los procesos, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. A lo que hay que añadir que la información ha de darse en términos comprensibles. Por otra parte, también se reconoce el derecho a la libre elección entre las opciones que presente al anciano el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, con carácter general.
La Ley General de Sanidad, en relación con el consentimiento, establece tres excepciones: La primera, cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública, en este sentido, hay que conectar la Ley General de Sanidad con la Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. En segundo lugar, tampoco es necesario el consentimiento escrito del enfermo cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o representantes legales. Y por último, nos indica la Ley que tampoco es necesario el consentimiento escrito cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
Muy ligado a los ámbitos antes mencionados aparece la dimensión Bioética. Fernando Lolas plantea que se puede redefinir la Bioética «como el estudio de los juicios de valor que determinan la conducta de las personas en relación con la vida y las técnicas que la afectan». En este sentido la Bioética debería intentar precisar, verbigracia, el grado de autonomía del adulto mayor para enfrentar situaciones límites previsibles. Esto significa que la familia y/o los «cercanos relevantes» deberían conocer la forma de pensar y actuar de esta persona y poder tomar acciones concretas llegado el momento crucial.
6.1. Información y autonomía.—Los principios de la Bioética son cuatro: la beneficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia. De estos cuatro principios derivan normas que incluyen la veracidad, la confidencialidad y la privacidad. Existen varios criterios para sistematizar los derechos y deberes de los pacientes. En síntesis, se distinguen los derechos derivados de la asistencia sanitaria, los que tienen su origen en la libre autodeterminación, los que parten de la configuración del derecho a la intimidad y, por último, los que tienen su sede en el derecho a la información como un derecho autónomo.
Uno de los aspectos de este principio es el consentimiento informado. Para ello el anciano deberá tener acceso a la información adecuada, que le permita pensar y razonar la información recibida, para poder expresar sus preferencias y ser capaz de ejecutar su voluntad.
También, la aplicación de este principio de autonomía puede resultar conflictiva para el anciano. Ya hemos señalado (más arriba) que el mismo concepto de envejecimiento conlleva dependencia (especialmente en los ancianos más mayores) y por lo tanto, en ocasiones, la imposibilidad de realizar acciones de forma independiente y, también, de tomar decisiones.
Sin embargo, un paciente mentalmente competente puede en cualquier momento abandonar el tratamiento o negarse a realizarse una exploración, también podrá existir desacuerdo en una alternativa diagnóstica y/o terapéutica tomada. En estos casos cuando el profesional sanitario crea que el paciente ha hecho una elección inadecuada por falta de conocimiento e información, éste está obligado a ofrecerle una información más completa, actualizada y transmitírsela a su nivel de conocimientos, utilizando palabras comunes. Cualquiera que fuera la situación, se tendrá que hacer el esfuerzo para asegurar que el anciano reciba la información que sea relevante a sus necesidades y en la forma que la pueda asimilar.
A pesar de todo, el profesional sanitario no tiene la obligación de prescribir o realizar el tratamiento elegido por el anciano, si no está de acuerdo con él, aunque se trate de un paciente con sus facultades mentales normales.
Si no es posible resolver las discrepancias con más información, el médico se podrá retirar del caso, prevaleciendo el derecho del anciano a la autodeterminación. Si el médico decide retirarse, deberá notificárselo al anciano, remitiéndolo a otro profesional o dándole un tiempo para que éste busque otro médico.
Respetando el principio de autonomía, el paciente goza del derecho a conocer la verdad y los profesionales deberían estar sensibilizados con esta preocupación, como así también la de los familiares, y poder ayudarlos a evaluar los beneficios y costos de brindar esta información.
El derecho a conocer la verdad es a veces sobrepasado por otros factores, tales como evitar un dolor innecesario al anciano. A veces también es cierto que algún anciano no desea ser informado sobre toda la verdad, especialmente cuando tienen que recibir malas noticias sobre un pronóstico de extrema gravedad infausto. En estos casos se puede alegar, en amparo de la autonomía del anciano, que no quiere recibir un exceso de información que, por otra parte, no puede analizar o que le resulta muy dolorosa recibir. Lo cierto, es que no existe un acuerdo universal sobre hasta qué punto es bueno ocultar la realidad o retener cierta información a un anciano.
6.2. El registro de voluntades anticipadas.— Más recientemente, para facilitar estos derechos a la información y la autonomía, se ha desarrollado y adoptado por diferentes países una herramienta conocida con «registro de voluntades anticipadas» o «testamento vital», con el objetivo que el profesional sanitario que deba atender al paciente conozca su voluntad. Así la ley «entiende por voluntades anticipadas el documento dirigido al médico responsable en el que una persona mayor de edad, con capacidad legal suficiente y libremente, manifiesta las instrucciones a tener en cuenta cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad. En este documento la persona puede también designar a un representante, que es el interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario, para que le sustituya en el caso de no poder expresar su voluntad».
Dado, que algunas veces en la población general y muchas veces en el anciano, el raciocinio y la voluntad del sujeto pueden estar modificados en una enfermedad por períodos de tiempo cortos, lo que se denomina Cuadro Confusional Agudo o padecer una depresión. También puede estar alterado por drogas, especialmente neuro y psicofármacos, como también por la morfina y sus derivados y otros analgésicos potentes. En estos casos deberemos demorar la toma de decisiones hasta la mejoría del anciano y la desaparición del Estado Confusional Agudo. En esta situación, ante una emergencia que no puede demorarse a su mejoría mental y volitiva, la decisión dependerá de un familiar o representante legal.
En la práctica del profesional sanitario, la actuación debe ser, cuando el anciano sufra un deterioro cognitivo grave (demencia crónica) que le incapacite para entender la información y relevancia de su problema de salud y elegir entre las diferentes opciones terapéuticas se deben tener en cuenta los siguientes factores:
— La existencia por escrito de un «testamento vital» o «voluntades anticipadas».
— Los puntos de vista de un representante legal o familiar cercano.
— Otras manifestaciones (no escritas) previamente expresadas por el anciano.
— Que la práctica sanitaria a realizar sea una práctica aceptada, razonable y vaya en el sentido del mejor interés para el anciano.
Lo primero que debe guiar la actuación sanitaria seria la existencia de un testamento vital, debiendo asumir que en su redacción no han influido otras personas y que los deseos actuales del anciano coinciden con los expresados la fecha de redacción del mismo, especialmente cuando se trata de documentos fechados hace varios años. De todas formas, no se pueden tener en cuenta voluntades anticipadas que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurídico o a la buena práctica clínica, o que no se correspondan exactamente con el supuesto del hecho que el sujeto ha previsto a la hora de emitirlas.
En este sentido, la aplicación del testamento vital también ha recibido objeciones desde un punto de vista ético, así como muestra, cuando analizamos alguno de los formularios que se les proporciona a los usuarios de los diferentes servicios de salud españoles, nos encontramos con las siguientes expresiones con un dudoso significado:
«… Que si en un futuro no puedo tomar decisiones sobre mi cuidado médico como consecuencia de mi deterioro físico y/o mental». Nótese que aquí no se dan criterios para interpretar el significado de «no puedo tomar decisiones». Tal incapacidad podría tratarse de la senilidad leve, o a la incapacidad de tomar decisiones debido a un trauma temporal, un estado depresivo o a algunas otras formas de incapacitación leve o temporal, o incluir también la imposibilidad de hablar (afasia) o el cansancio o astenia de una enfermedad aguda.
«… y si, a juicio del personal médico que entonces me atienda…» El «médico que me atienda» es el médico que en ese momento está atendiendo al declarante. Sin embargo, el médico en cuestión puede ser alguien que nunca antes ha atendido al firmante y que tampoco conoce sus verdaderos deseos. Es posible que en un solo día un paciente hospitalizado sea atendido hasta por varios médicos, cualquiera de los cuales podría determinar que se retire o deje de administrar el tratamiento.
«… no existen expectativas de recuperación sin que se produzcan secuelas que me impidan llevar una vida con un mínimo de comunicación con otras personas y de independencia funcional para las actividades de la vida diaria, así como sin dolor severo y continuado». Aquí se le exige al anciano que sea capaz de comunicarse, ser independiente para las actividades de la vida básicas (estas son: caminar, vestirse, comer, asearse, hacer deposiciones), y que no tenga dolor severo y continuado. La interpretación por el médico de estas incapacidades puede resultar subjetiva y por lo tanto arbitraria además estas invalideces son muy frecuentes en los ancianos más mayores, sin presentar un estado de gravedad o ser indicativos de muerte inminente.
Por todo ello, algunas autores han llamado la atención sobre la posibilidad de que este tipo de documentos constituyan la antesala de la eutanasia. De hecho, como hemos visto, dada su ambigua redacción, podrían servir para que algunos profesionales de la salud aplicaran la eutanasia, sin necesidad de otra legislación.
Respecto al deseo en vida, y habiéndose planteado y discutido el tema con los propios interesados, los ancianos deberían formular formalmente su voluntad y sus opciones previamente. Frecuentemente, cuando ellos están recibiendo cuidados médicos y/o apoyo social, pueden retraerse a expresar su voluntad; a veces por un sentimiento de gratitud, a veces por la dependencia instituida por aquellos que los cuidan.
En caso de no haber sido redactado el documento de «voluntades anticipadas», deberemos de solicitar la presencia del representante legal, si lo hubiera, o un familiar cercano, para protegerle y asesorar al anciano o para que tome las decisiones por él. Estos se deberían guiar por los deseos expresados por el anciano cuando no existía enfermedad psíquica.
Aun así, en estas ocasiones, cuando la capacidad de decidir está a cargo de un familiar o representante legal, el profesional sanitario debe tener la precaución de asegurarse que los intereses del representante legal o familiar coincidan con los del anciano.
6.3. Confidencialidad.—Íntimamente unido al concepto de la autonomía individual está el derecho a la confidencialidad. Cada paciente está en su derecho de exigir que cualquier información médica con respecto a su persona no sea compartida con otros, sin contar con su consentimiento previo. Frecuentemente, este derecho es inculcado en el caso de los ancianos, cuando el profesional sanitario, sin preocuparse de obtener el permiso del anciano mentalmente competente, traslada información clínica y pronostico de la enfermedad a familiares o cuidadores del anciano. Aunque, en ocasiones, en aras de hacerse comprender mas fácilmente por el anciano, para que la familia discuta con el anciano las posibilidades terapéuticas. Este es un derecho protegido en varios países del mundo, aunque la ley reconozca circunstancias especiales bajo las cuales el secreto médico pueda ser liberado.

VII. Maltrato y abuso.—El maltrato, abuso o negligencia de personas mayores se define como «la acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación, donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana.»
El maltrato incluye: abuso físico, sexual y emocional, descuidar o abandonar a un anciano, robar o emplear mal el dinero o pertenencias de un anciano. El maltrato a los ancianos suele ocurrir dentro de la familia, también se da en escenarios públicos como hospitales o residencias o en la propia vía pública.
No se conoce, con exactitud, la importancia de este problema. Por ello, en la declaración de Toronto para la prevención global del maltrato en las personas mayores (OMS 2002) se incluyeron los siguientes puntos:
Faltan marcos legales. Cuando se identifican casos de maltrato de ancianos, con frecuencia no pueden abordarse por falta de instrumentos legales apropiados para responder a ellos.
— La prevención del maltrato de las personas mayores requiere la participación de múltiples sectores de la sociedad.
— Los trabajadores de la salud tienen un papel particularmente importante, ya que se enfrentan con casos de maltrato de ancianos en forma cotidiana aunque con frecuencia no los identifican como tales.
— Es vital la educación y diseminación de la información a través de los medios de comunicación.
— El maltrato de las personas mayores es un problema universal, prevalece, tanto en el mundo desarrollado como en los países en desarrollo. En ambos, el causante suele ser conocido por la víctima, y se encuentra dentro del contexto familiar y/ o en «la unidad donde se proveen los cuidados» (institución).
Este desconocimiento de la incidencia exacta del maltrato a los ancianos, esta originada porque los ancianos no pueden denunciarlo, dado que son mas frecuentes en ancianos con mas incapacidades físicas y psíquicas, también muchas veces, por el lazo familiar que les une con el maltratador. Por este motivo, aunque se han realizado encuestas en diferentes países, éstas no pueden mostrar la incidencia real del maltrato al anciano. Así, en España hasta cerca del 5% de los cuidadores reconocen maltratar al anciano en alguna ocasión. En contraste y en apoyo a la escasez de las denuncias, cuando se pregunta al anciano (se trata de la misma población estudiada) denuncian maltrato solo menos del 1%.
En otros países, como Canadá, USA o Inglaterra, se obtienen cifras inferiores, excepto en Hong Kong que se ha obtenido un 21% de maltrato.
7.1. Formas de maltrato.—Las más evidentes incluyen: agresiones o amenazas físicas y/o verbales. Explotación económica, como sustraer la pensión, obligar al anciano a sufragar nuestros gastos o destruir o robar sus propiedades personales, conductas negligentes o irresponsables.
Pero hay otras acciones u omisiones más sutiles que se pueden camuflar dentro de las relaciones familiares comunes, como son: explotación laboral, encargando al anciano de la limpieza del hogar o responsabilizándolo del cuidado de los nietos; intoxicarles con psicofármacos para que no demanden ayuda; mantenerlos en condiciones ambientales, nutricionales y de higiene inadecuadas; aislamiento y confinamiento en el domicilio; ofensas a su dignidad e intimidad.
7.2. Identificación del maltrato.—Para detectar el maltrato a los ancianos la A.M.A. sugiere 5 preguntas:
1) ¿Alguien le ha hecho daño en casa?
2) ¿Tiene miedo de alguna de las personas que viven con usted?
3) ¿Le han amenazado?
4) ¿Le han obligado a firmar documentos que no entiende.
5) ¿Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda valerse por sí mismo?
La Canadian Task Force sugiere añadir otras 4 preguntas:
6) ¿Alguien le ha tocado sin su consentimiento?
7) ¿Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su voluntad?
8) ¿Alguien coge cosas que le pertenecen sin su permiso?
9) ¿Está solo a menudo?

VIII. Paciente terminal y eutanasia.—La muerte es básicamente el cese de toda vida. Además, existen criterios médicos que definen como muerto a un ser vivo que ha perdido definitivamente las funciones cerebrales corticales, aunque estos criterios de muerte cerebral no se suelen aplicar a personas ancianas.
La definición de «paciente terminal» se aplica a pacientes cuya enfermedad le provocará la muerte en un tiempo estimado, al no existir un tratamiento eficaz. En patología maligna se asigna un año aproximadamente. En otras patologías (cardíacas, cerebrales, pulmonares), es todavía mas difícil establecer tiempos de evolución hacia la muerte, por su gran variabilidad.
En Europa, ha sido Holanda la que ha reconocido como una práctica legal la eutanasia en enfermos con escasas perspectivas de salud y con sufrimientos intensos. Actualmente esta práctica se está extendiendo a otros colectivos, especialmente los ancianos. Así lo denuncia el Volkskrant: «La aplicación de la eutanasia a ancianos dementes va demasiado lejos. (…) El criterio de dolor insoportable se ha ido ampliando. Al principio se refería al dolor físico sin perspectiva de curación. Cada vez más se aplica a cualquier situación física o psíquica que nos resulta desagradable o pesada. Con la aplicación de la eutanasia a ancianos dementes acecha una amenaza muy turbia en la que van a contar motivos no tan nobles. La demencia es un peso para el entorno del demente. ¿Cómo evitar que las residencias de ancianos, el médico, la familia o el paciente mismo pidan la eutanasia para evitar ser un peso? Por no hablar de casos en los que influya la herencia».
El futuro de la eutanasia en Holanda se presenta alarmante: un país rico, que sin embargo no quiere dedicar más presupuesto al cuidado de los ancianos más vulnerables; ciudadanos que consideran indigna la demencia y prefieren hacer desaparecer a ancianos cuya situación va deteriorándose; y ancianos que no quieren molestar y van a firmar en masa peticiones de que les apliquen la eutanasia. Un país, en resumen, que se sacude de encima todo lo enfermo, feo o lo que resulta menos cómodo.

IX. Eufenesia.—Las técnicas dirigidas a obtener un genotipo óptimo se conocen como eugenesia. Las medidas destinadas a hacer tolerable el fenotipo reciben el nombre de eufenesia. Por su parte, la manipulación del medio ambiente con el fin de mantener un nicho ecológico favorable se denomina eutenicia. Los tres conceptos son complementarios más que alternativos.
Etimológicamente la palabra eufenesia deriva del griego, de «Eu» que significa «normalidad» o «bueno» y «phai» que significa «mostrarse». Se ha propuesto este término para indicar aquellas manipulaciones o cambios ambientales encaminados a corregir un fenotipo mal desarrollado producido por una constitución genética defectuosa. Por ejemplo, eufenesia puede ser una modificación ambiental tan simple como es la variación de la dieta alimenticia. Así, la nutrición eufénica puede tanto prevenir la acumulación de un metabolito tóxico (dieta pobre en fenilalanina en pacientes con fenilcetonuria, un déficit congénito del metabolismo de la fenilalanina que produce retraso mental) como reemplazar un sustrato deficitario (aporte de vitamina C en el escorbuto) o amplificar la actividad enzimática residual mediante el aporte de la coenzima correspondiente (suplementos de piridoxal en la homocistinuria sensible a la vitamina B6). Otra posibilidad es el trasplante de diferentes órganos, tejidos o células, con el fin de reemplazar una actividad enzimática ausente (trasplante hepático en la hipercolesterolemia familiar por déficit de receptores para las Iipoproteinas de baja densidad), corregir una malformación congénita (trasplante de hígado en la agenesia de las vías biliares), o recuperar una función fracasada (trasplante de células fetales en la enfermedad de Parkinson o trasplante cardíaco tras un infarto masivo del miocardio). Pueden incluirse en este apartado técnicas simples destinadas al mismo fin, como el empleo de lentes correctoras para paliar una miopía.
En este contexto es importante poner de manifiesto que, como consecuencia del progreso continuo de las ciencias sanitarias, las personas que padecen enfermedades genéticas pueden curar y tener descendencia; por lo tanto, a la vez que disminuye la tasa de mortandad por causa de enfermedades genéticas, aumenta en las poblaciones humanas la frecuencia de genes deletéreos. Es decir, desde el punto de vista estrictamente genético, las poblaciones humanas se van deteriorando progresivamente. No obstante, como muy bien decía Thiessen, «la retención de estos errores genéticos es un pequeño precio que hay que pagar si el defecto es fácilmente corregido a nivel de población».

X. Conclusiones.—El vivir muchos años puede ser un logro considerable, sin lugar a dudas una gran tarea y muchas veces, un riesgo. Ofrece oportunidades sin precedentes para el desarrollo personal y social, pero también presenta al individuo y a la sociedad nuevos desafíos relacionados a la calidad de vida en la vejez.
Esto incluye políticas sociales y de salud coherente, la prevención de las discapacidades, facilitar la autonomía y la interacción social, crear una conciencia sobre lo que es el envejecimiento normal como un proceso que es parte del ciclo de la vida.
Cambiar las imágenes negativas asociadas a este grupo etario y lograr el compromiso permanente para que todos los profesionales responsables, y la comunidad entera entendamos, la responsabilidad y el arte que supone el cuidado de los ancianos.
Actualmente, hay cuatro hechos relevantes a un planteamiento ético en relación a la vejez, que atañe a cada individuo, y el envejecimiento, vinculado con el proceso de cambio de la estructura etaria de la sociedad.
El primero es de naturaleza demográfica. En todos los países del mundo, tanto en cifras absolutas como relativas, los adultos mayores han aumentado en los últimos decenios. Se espera que las mejores condiciones de vida permitan a la población de muchas naciones aumentar sus años de vida, hasta alcanzar límites de longevidad mayores, si bien aún inciertos.
El segundo, de naturaleza social, nos mostrará una convivencia intergeneracional de un tipo hasta ahora inédito: muy jóvenes convivirán con muy ancianos; adultos de edad media se relacionarán con adultos mayores en condiciones de una creciente igualdad física y mental que los obligará, en particular al interior de la familia, a recrear las formas de convivencia y de solidaridad.
El tercero, y ligado a lo anterior, la longevidad se acompañará de una demanda de servicios en las edades finales de la vida de proporciones sin precedentes.
El cuarto es la desintegración de la familia, así como la aparición de nuevos grupos de convivencia sociales que darán mayor protagonismo en la participación de las decisiones a tomar con el anciano.
Son las «amistades». Actualmente se desconoce si estos grupos emergentes de convivencia serán capaces de realizar las funciones sociales y podrán proporcionar la afectividad que cada anciano precisa.

Véase: Calidad de vida, Consentimiento, Convenio de Derechos humanos y biomedicina, Cuidados paliativos, Dolor, Economía sanitaria, Enfermedad, Limitación del Esfuerzo terapéutico, Eutanasia, Instrucciones previas, Muerte, OMS, Derechos del Paciente, Recursos sanitarios, Salud, Salud mental, Sedación, Tratamiento, Trato inhumano o degradante.

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