formación en bioética (Ético )

Autor: EMILIO J. SANZ ÁLVAREZ

I. Introducción.—La reflexión sobre los condicionantes éticos de la atención médica, y sanitaria en general, ha sido una constante en la historia de la humanidad, sin embargo, en las últimas décadas se asiste a un nuevo renacer de esta preocupación, que toma más que unos tintes deontológicos, un acercamiento hacia las éticas de la responsabilidad. En la actualidad los cursos de formación o las jornadas de Bioética son cada vez más comunes y están potenciadas por las actividades de los comités de ética asistencial que se han creado en casi todos los hospitales. La reflexión ética es una parte esencial de la asistencia sanitaria, ya que sin una adecuada reflexión sobre los fines de la Medicina, las relaciones con los pacientes, el valor del cuerpo, la idea de salud, o los problemas clínicos que levantan una mayor discusión social, no se puede hacer una asistencia sanitaria de calidad y excelencia. El principal objetivo de la formación en Bioética para los clínicos debe ser la mejora de sus habilidades para cuidar y tratar a sus pacientes. Tratar adecuadamente un problema ético requiere reconocerlo, en primer lugar, aplicar el conocimiento que es relevante al caso, médico, filosófico y jurídico, analizar el problema, decidir el curso de acción más adecuado y poner en marcha lo necesario para mejorar la situación.
1.1. El entramado multidisciplinar.—La reflexión ética requiere el entramado multidisciplinar de la Antropología, filosófica y cultural, de la Sociología, de la Ética filosófica, de la razón práctica, del Derecho, de la experiencia clínica y de la organización de las instituciones sanitarias. Ninguno de los profesionales de esas ramas puede pretender arrogarse el monopolio de la Ética médica o la Bioética. Todas las ramas del saber implicadas en el desarrollo de la Bioética necesitan de las demás para llegar a una reflexión suficiente para que pueda tener una aplicación práctica. La Bioética, por tanto, es multidisciplinar por naturaleza.
La formación en Bioética requiere una base filosófica bien asentada: el conocimiento de las principales teorías éticas, y de sus condicionantes; y de las elaboraciones de los principales autores sobre la aplicación práctica de esas teorías. Pero no se puede confundir, o limitar, la formación en Bioética a la formación en los aspectos de la Ética filosófica o la Antropología médica. Estas materias son necesarias pero no suficientes. Para poder hacer una enseñanza de la Bioética en el contexto de la atención sanitaria actual es preciso conjugar esto con al menos dos áreas más: el Derecho y la Medicina en su sentido más amplio. La resolución de un caso ético parte necesariamente de la historia clínica, de la situación, lo más detallada posible del enfermo, o del caso, del que se trate. Y a través de una reflexión estructurada habrá que ir incorporando valores, principios y condicionantes de la teoría filosófica, de la Antropología, de la Sociología y del Derecho. Si falla cualquiera de esos aspectos la formación quedará sesgada y puede producir más daño que beneficio.
Sin embargo la reflexión y la formación en Bioética no puede identificarse con el adoctrinamiento. La enseñanza de la Bioética debe estar basada en la capacitación para el razonamiento moral y la comprensión de una realidad que admite muchos puntos de vista diferentes. Es por tanto una educación en capacidades de reflexión, de razonamiento y de elaboración de las propias convicciones. Debe ser también una educación que capacite para reconocer lo que sobre cada tema de relevancia en Bioética se ha escrito por los autores más capacitados, que enseñe una lectura crítica de los textos. Es una enseñanza de la reflexión. Sin embargo sería iluso pensar que se puede enseñar una Bioética completamente desprovista de valores, absolutamente neutra. En todo proceso de aprendizaje existe una interacción entre el docente y el discente. La misma transmisión de los valores occidentales contemporáneos como el de autonomía de la persona, el valor de su dignidad, los deberes de justicia, o la obligación de promover el bien del enfermo o de evitar el mal que se pueda producir, o el equilibrio de prioridades entre los intereses, legítimos, del enfermo y del profesional sanitario, son, ineludiblemente, parte de la formación en Bioética.
Es evidente que la formación en Bioética debe tender a formar individuos con una suficiente base teórica, y una adecuada capacidad de reflexión como para tener ideas propias, bien elaboradas y saber exponerlas y proponerlas. Es esencial que las personas que se dedican a la Bioética, y a la atención sanitaria, tengan convicciones propias, sólidas, arraigadas y bien fundadas. Pero no es tarea de la formación en Bioética, directamente, dar esos contenidos, formar necesariamente esas convicciones; sino ayudar a cada uno a desarrollarlas de una forma armónica y bien estructurada. Por eso, más que pretender una formación en Bioética desprovista de valores, como una mera técnica de reflexión y solución de conflictos, se deberían hacer explícitas las convicciones de cada uno, y las razones que tiene para sustentarlas. La discusión sobre valores y convicciones personales, cuando se realiza adecuadamente, no supone imposición o adoctrinamiento, sino un esfuerzo de reflexión para comparar las propias convicciones de cada cual con las que se le proponen. No es materia de la formación en Bioética formar el carácter o inculcar virtudes, pero si después de un período de formación, el carácter no se ha forjado, y no se ha progresado en las propias virtudes profesionales y humanas y en la justificación de las convicciones propias, esa formación se habrá limitado a un mero enfoque instrumental; y eso es insuficiente.
1.2. Los docentes de la Bioética.—Probablemente las personas idóneas para actuar primariamente como formadores de Bioética, o como organizadores de actividades dirigidas a los clínicos, sean precisamente profesionales sanitarios interesados y respetados en sus ámbitos profesionales, que hayan recibido una formación adicional en Bioética. Sus valores, mejor explícitamente expresados, y el acercamiento a los problemas desde el punto de vista clínico, constituyen una parte importante de lo que se ha descrito como el curriculum oculto o informal. Los bioéticos «profesionales», filósofos morales, capellanes, juristas, u otros profesionales fuera del ámbito sanitario deben jugar un papel relevante en estas tareas formativas, iluminando y enriqueciendo la actividad formativa, pero no deberían desplazar al «profesor clínico».
¿Qué se debe enseñar? La Bioética es sustancialmente una Ética aplicada, y una Ética de reflexión. Por ello es esencial poner el énfasis en la relevancia práctica de la Bioética. Tradicionalmente se han utilizado en la enseñanza casos clínicos, reales o supuestos, recursos audiovisuales, como películas o dramatizaciones. Se trata de ir de lo concreto hacia la reflexión ética. Enseñar a identificar los principales aspectos éticos de los casos que ocurren cada día en el ámbito sanitario, recurrir a los valores, principios y fundamentos que puedan aplicarse, discutir la relevancia de cada uno y los posibles cursos de acción y ser capaces de justificar adecuadamente las conclusiones obtenidas. La formación en Bioética no debe sustentarse sólo, o primordialmente, en la enseñanza de la teoría ética, sobre todo en los cursos más reducidos o al principio de la formación en Bioética. Se aprenderán estos fundamentos cuando sea necesario buscarlos, acudir a ellos, para poder aplicarlos en las situaciones concretas. Esta aproximación, más propia de los métodos de aprendizaje anglosajones que de los continentales, es probablemente la más apropiada para la formación en Bioética.

II. Formación en Bioética en pregrado. 2.1. Enseñanza pre-universitaria.—La enseñanza de la Bioética debe empezar en los niveles básicos de la educación. Los estudiantes de ciencias, en el bachillerato, tienen capacidad y deben ser estimulados a reflexionar sobre las implicaciones Bioéticas de los temas que tratan en las clases. Estos programas deben tener un fuerte componente práctico y de enseñanza de la reflexión y requieren la formación previa de los formadores. Las experiencias publicadas por Miller (Miller 2008) recientemente en Science son un buen ejemplo de esta aproximación.
2.2. Enseñanza de grado.—Por otra parte la formación en Bioética debería ser una parte constitutiva de los programas de pre-grado en ciencias de la vida, y especialmente en ciencias de la salud. En España, la adaptación al Espacio Europeo de Educación Superior (EEES) implica el incluir una serie específica de competencias y habilidades en Bioética en los planes de estudio. Ya el Libro Blanco de la Titulación: Medicina, aprobado el 20 de abril de 2005, señalaba las competencias que deberían estar incluidas en un plan de estudios de Medicina, distinguiendo, como para todas las demás materias, entre lo que el estudiante debería «saber y «saber hacer». Así, dentro del primer apartado se incluyeron: «SABER: 1. Los principios éticos y deontológicos del ejercicio de la Medicina. 2. Normativa nacional e internacional. Código Deontológico de la OMC. 3. Principales situaciones conflictivas en Bioética. Ética en investigación. 4. Secreto profesional. 5. La objeción de conciencia por motivos profesionales. 6. Intrusismo. Publicidad. 7. Los derechos y deberes de los pacientes. 8. El diagnóstico médico: información, limitaciones. Ética en la relación Clínica. 9. Equidad en la distribución de los recursos y la protección de la salud pública». Y en el segundo, «SABER HACER: 1. Valorar los aspectos éticos en su actuación profesional. 2. Informar sobre un paciente, respetando la debida confidencialidad. 3. Uso de la documentación clínica. 4. Proporcionar consejo genético. 5. Actuar cuando se conoce un error médico propio o ajeno. 6. Acceder y analizar los principales textos y otras fuentes de información de Ética biomédica».
Posteriormente, estas competencias fueron recogidas por la orden ECI/332/2008 que contiene los «Requisitos para la verificación del título de médico» (BOE 15.II.08) a los que han debido ajustarse todos los planes de estudios de Medicina que se han aprobado en los últimos años. En esa Orden se especifican, en el apartado 3, las «Competencias que los estudiantes deben adquirir. Las cinco primeras, correspondientes al apartado «A») Valores profesionales, actitudes y comportamientos éticos» tienen directamente que ver con la formación en Bioética y Ética médica. En concreto se citan: «1. Reconocer los elementos esenciales de la profesión médica, incluyendo los principios éticos, las responsabilidades legales y el ejercicio profesional centrado en el paciente. 2. Comprender la importancia de tales principios para el beneficio del paciente, de la sociedad y la profesión, con especial atención al secreto profesional. 3. Saber aplicar el principio de justicia social a la práctica profesional y comprender las implicaciones éticas de la salud en un contexto mundial en transformación. 4. Desarrollar la práctica profesional con respeto a la autonomía del paciente, a sus creencias y cultura. 5. Reconocer las propias limitaciones y la necesidad de mantener y actualizar su competencia profesional, prestando especial importancia al aprendizaje de manera autónoma de nuevos conocimientos y técnicas y a la motivación por la calidad».
Estas competencias hacen referencia a criterios, principios y valores propios de la formación en Bioética como el respeto a la autonomía, la confidencialidad, la orientación al paciente (beneficencia), el reconocimiento de las propias limitaciones y la necesidad de un aprendizaje continuado (no maleficencia) o la justicia distributiva y social. Se trata, por tanto de competencias genéricas esenciales que deben estar incorporadas en todos los planes de estudio. Estas competencias quedan luego recogidas en el Apartado 5, donde la planificación de los estudios de Medicina se condensa en 5 grandes módulos, con una distribución mínima de créditos docentes para cada uno. En el Módulo 2, dedicado a la «Medicina Social, Habilidades de Comunicación e Iniciación a la Investigación», y que debe contener al menos 30 créditos, se incluyen, entre otras, competencias específicas, como: «Consentimiento informado. Confidencialidad. (…) Conocer los fundamentos de la Ética médica. Bioética. Resolver conflictos éticos. Aplicar los valores profesionales de excelencia, altruismo, sentido del deber, responsabilidad, integridad y honestidad al ejercicio de la profesión. Reconocer la necesidad de mantener la competencia profesional. Saber abordar la práctica profesional respetando la autonomía del paciente, sus creencias y cultura.»
Estos requisitos deberían hacer obligatoria e integrada en todos los curriculum de grado la enseñanza de la Bioética. Además la Conferencia Nacional de Decanos de Medicina de España, en sus reuniones del 16 de febrero de 2008 y de 7 de junio de 2008 recomendó a todas las facultades que «La Ética Médica debe quedar claramente establecida como materia independiente». Sin embargo la incorporación efectiva de estas competencias a los diferentes planes de estudio de las facultades de Medicina españolas  ha sido muy diferente en cada una, y aunque en ningún caso deberían faltar, la forma concreta de impartirse en forma de asignaturas, presenta una variabilidad excesiva y, en general, estas competencias han quedado relegadas a una parte que se suele considerar menos importante dentro del desarrollo de los planes de estudio.

Existe una discusión interesante sobre el lugar que debe tener la formación en Bioética en el curriculum de Medicina. Algunos abogan por cursos de Bioética al principio de la formación médica, en primer o segundo año, justo cuando se están formando las actitudes del médico, de forma que tengan ese poso de formación antes de llegar a las prácticas clínicas. Otros opinan que la formación en Bioética y Ética médica debería incluirse en la parte clínica de la carrera, una vez que los alumnos han estado expuestos a los problemas y situaciones clínicas que requieren de este conocimiento y reflexión. Quizá la forma óptima de alcanzar estos objetivos sea la propuesta organizada por los propios estudiantes de Medicina. El Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM), propuso en 2008 la implantación de un curriculum longitudinal en Bioética, de forma que desde los primeros cursos hasta el rotatorio clínico del sexto curso, el estudiante tuviese la oportunidad de reflexionar y capacitarse sobre aspectos cada vez más complejos y aplicados de la Ética médica. Este sistema parece el más adecuado pero implica dificultades de organización más grandes, que lo han hecho poco viable.

2.3. Incorporación académica de la Bioética en ciencias de la salud.—Nos encontramos, pues, ante un reto importante y positivo sobre la incorporación académica de la disciplina de la Bioética y la Ética Médica en los planes de estudio. Será necesario también definir qué áreas de conocimiento impartirán estos estudios. Clásicamente han estado «asignadas» a lo que se consideraban áreas afines, como Medicina legal, historia de la Medicina, o salud pública; en ocasiones han participado también las áreas de Filosofía o Ética. Sin embargo no es evidente el carácter único, y menos exclusivo, de estas áreas de conocimiento en el ámbito de la Bioética. Más bien al contrario, al ser un campo eminentemente multidisciplinar, la enseñanza de la Bioética debería quedar abierta a muchas áreas de conocimiento, incluyendo en todo caso las clínicas, médicas, quirúrgicas, obstétrico ginecológicas o pediátricas, por ejemplo. Al final, esta materia debería ser impartida por un profesorado multidisciplinar, que hubiese recibido, eso sí, una formación específica en Bioética, a nivel, por lo menos, de postgrado. Incluso la coordinación de la docencia no debería recaer sobre áreas con contenidos muy específicos, que sin embargo no son superponibles, como la Medicina legal, la Ética filosófica o la Historia de la Medicina. La coordinación de esta materia podría ser más adecuada desde el campo de la Medicina clínica. El reto es formar a los formadores, ofertar plazas de profesorado para cubrir estas necesidades, fomentar la carrera académica de los médicos, y también de otros profesionales, que se quieran ir incorporando a la docencia, y la investigación, en Ética médica y Bioética. Y terminar creando unidades docentes congruentes en cada Facultad de Medicina.

III. Formación de postgrado en Bioética.—Se pueden considerar dos grandes aspectos en la formación de postgrado en Bioética. Por un lado, las personas que requieren una formación más amplia y profunda porque quieren dedicarse profesionalmente a la Bioética, o al menos dedicar una parte sustancial de su tiempo a ello, y la formación complementaria de postgrado para los médicos, u otros profesionales, que requieren una formación más intensa en este área para mejorar su propia labor asistencial y colaborar en los programas de formación continuada.
La formación de postgrado en Bioética a nivel (cuasi) profesional requeriría, al menos, dos titulaciones complementarias. Idealmente una en Ciencias de la Salud y otra en el campo de las Ciencias Sociales: Filosofía, Antropología Social y cultural, o similar. Sin una formación profunda a nivel universitario (grado y doctorado) a este nivel es difícil poder obtener el conocimiento y la visión necesarias para organizar y promover la docencia y la investigación en Bioética. Si esta tarea es difícil para los profesionales sanitarios que se quieren adentrar a nivel profesional en el campo de las ciencias sociales y estudian el grado en Filosofía, Antropología o Derecho, es aún más difícil para profesionales de las ciencias sociales que se acercan al área de la Biomedicina. No basta con un conocimiento superficial del estado de la situación en el campo de la investigación biomédica, o de la asistencia a los pacientes. Sin embargo, en algunos casos, tras un largo período de formación adecuado y un interés particular, también los profesionales de la Ética, la Antropología o el Derecho podrían ser capaces de liderar estas iniciativas. Es evidente que una sola persona difícilmente puede tener una capacitación tan amplia, y de ahí el interés por la multidisciplinariedad de los abordajes docentes en postgrado.
Otro camino complementario es la formación de postgrado para el graduado universitario que requiere una formación específica en Bioética para mejorar su actividad profesional y para colaborar mejor en los diferentes comités y actividades relacionadas con la Bioética, que tienen lugar en el área de la salud. En España existen numerosos programas de formación de postgrado (Masteres, Maestrías, Expertos, etc…) que cubren estas necesidades de formación. La mayor parte de estos programas se han organizado como «Títulos Propios» de las Universidades que los convocan, y son reconocidos académicamente sólo por esas universidades, y aquellas otras que tengan a bien hacerlo. En los próximos años esos programas de «Título Propio» deberán ir transformándose en «Títulos Oficiales de Postgrado» que tengan la certificación de la ANECA (Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación). Estos títulos de postgrado deberán organizarse en torno a 60-120 créditos ECTS (European Credit Transfer System) y deberán tener una duración de 1 – 2 cursos lectivos. La formación reglada de postgrado, por su parte, da acceso a la realización del doctorado para todos aquellos títulos de grado de 240 créditos (o menos). Se trata de una diferencia sustancial pues estos títulos pasan a tener reconocimiento oficial académico. La formación de postgrado, incluida muy adecuadamente en la nueva filosofía del EEES, implica que los estudiantes de postgrado serán habitualmente profesionales ya empleados que requieren un complemento en su formación al tiempo que realizan tareas profesionales absorbentes. Se trata por tanto de un perfil diferente al de los alumnos de grado implicados esencialmente en su formación. Esta característica hace que los programas de postgrado deban adaptarse a condiciones diferentes. Un programa idóneo de postgrado de estas características debería tener los siguientes elementos:
a) Ser interdisciplinario. Incluir módulos, materias o asignaturas que recojan todos los aspectos relacionados con la Bioética: la fundamentación antropológica y ética, la reflexión y la metodología Bioética, la investigación en este campo, aspectos concretos de las implicaciones éticas para las profesiones sanitarias y la reflexión y fundamentación del Bioderecho y la legislación, sin olvidar los aspectos sociales y la incorporación de las nuevas (bio—) tecnologías.
b) Incluir acercamientos ideológicos diversos, manteniendo la «neutralidad ética» a través de la diversidad de profesorado, opiniones y acercamientos, manteniendo siempre un alto nivel académico.
c) Representar un número amplio de instituciones, universidades, departamentos, unidades de investigación, que permitan un respaldo institucional bien fundamentado.
d) Presentar un programa adecuado a las necesidades de alumnos que disponen de un número limitado de horas, y que se pueden encontrar geográficamente dispersos. La carga docente debe ser tal que un alumno pueda seguir el programa académico sin abandonar sus obligaciones profesionales y familiares. Por esta razón muchos de estos programas se tendrán que estructurar a un ritmo más reducido que el grado, por ejemplo 60 créditos en dos cursos académicos, en lugar de en uno.
e) Que exista una frecuente, amplia y profunda relación entre los alumnos y los profesores, y que se tienda a hacer énfasis más en el aprendizaje que en la enseñanza, y más en el aprendizaje colaborativo, que en la «inculturación» vertical. El aspecto de discusión y reflexión en Bioética debe ser un eje vertebrador del programa. Estas condiciones son complejas y difíciles de cubrir en la práctica. Por eso la utilización de plataformas de educación en el que se combinan las herramientas educativas virtuales con la presencialidad se hacen cada vez más imprescindibles. La enseñanza virtual requiere de capacidades no sólo teóricas sobre el tema que se trate, sino también de competencias docentes específicas sobre este tipo de formación. Sin embargo existen modelos que han demostrado una gran agilidad y efectividad, y que combinan un fuerte componente virtual con una presencialidad limitada pero intensa. En este tipo de cursos la discusión entre los alumnos y los profesores sigue siendo esencial. Se trata de conseguir una reflexión conjunta, que es muy adecuada a los foros de discusión restringidos que incorporan estas plataformas. De hecho, la discusión de temas bioéticos en el ámbito de un curso de postgrado en un foro de discusión por Internet ha demostrado varias particularidades. En primer lugar, que no se pierde, antes al contrario, capacidad de participación; el estudiante no tiene que pedir o esperar que se le de la palabra, sino que puede intervenir siempre que lo considera oportuno; es necesario poner las propias opiniones por escrito, lo que significa un esfuerzo grande de concreción y precisión; y el estudiante suele responder también a las intervenciones de otros estudiantes, por lo que el papel del profesor dejar de ser central, sin dejar de ser director, y se establece una red de conocimiento cooperativo mucho más extensa y variada.
Por estas razones la incorporación de programas de postgrado basados en aproximaciones mixtas (virtual/presencial) y de calidad seguirá siendo un aspecto esencial en la formación Bioética de los profesionales sanitarios y los de otras titulaciones.

IV. Formación continuada en Bioética.—Finalmente la formación en bioética no puede reducirse a la formación en grado o a la eventual participación, de unos pocos, en programas de postgrado. Cada vez surgen más iniciativas de cursos de formación continuada que no requieren un uso tan intenso de recursos docentes o discentes. Los cursos de formación continuada suelen tener una duración más limitada (30 a 100 horas lectivas) y se organizan frecuentemente por Comités Éticos Asistenciales (CEA) o instituciones dentro del ámbito local de una institución o un territorio geográfico limitado. Sin embargo son cursos muy importantes para elevar la temperatura de reflexión en Bioética en las instituciones. Los acercamientos metodológicos son muy variados, pero un aspecto esencial debería ser la aplicación práctica de los contenidos a la realidad asistencial. Más que aspectos de fundamentación teórica, se debe partir de casos clínicos, desde donde organizar la adquisición de esos contenidos básicos. Por otra parte la formación de los formadores en Bioética es esencial y deben aparecer cada vez más cursos que capaciten a profesionales sanitarios, y de otras áreas, que –idealmente— hayan cursado estudios de postgrado en Bioética, a ser a su vez formadores de otras personas. Estos cursos, más prácticos, más dirigidos y más específicos, serán el fundamento de un aumento de la formación global en Bioética a largo plazo.

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