estado vegetativo (Jurídico)

Autor: PAULO VINICIUS SPORLEDER DE SOUZA

I. Definición.—Término acuñado en 1972 por Jennett y Plum, estado vegetativo es el estado evolutivo postcoma en el cual reaparecen las grandes funciones vegetativas (respiración espontánea, regulaciones cardiovasculares, ciclos vigilia-sueño), pero hay ausencia total de consciencia y de cualquier capacidad de expresión y percepción durante un tiempo variable y persistente. Este estado generalmente es irreversible, pero siempre es necesaria una observación cuidadosa y atenta para llegar a un diagnóstico seguro.
Hay tres formas de estado vegetativo: a) estado vegetativo agudo, consecuente del daño cerebral severo (p. ej., traumatismo craneano o perdida de flujo sanguíneo causada por insuficiencias cardiorrespiratorias); b) estado vegetativo degenerativo o metabólico, en el cual el daño cerebral se inicia gradualmente y avanza lentamente durante meses o años (p. ej., estado final de la enfermedad de Alzheimer); y c) estado vegetativo congénito, consecuente de malformaciones congénitas severas del cerebro que aparecen en el nacimiento (p. ej., en el caso de las anencefalias).

II. Estado vegetativo y concepto de muerte.— La concepción actual, prácticamente indiscutida, considera la muerte cerebral o encefálica, o sea, la pérdida total e irreversible de la actividad cerebral, como criterio decisivo para determinar jurídicamente la ocurrencia del evento muerte.
Diferente de la muerte cerebral —en que hay cesación irreversible de todas las funciones cerebrales por completo—, en el estado vegetativo, aunque estén ausentes las funciones cerebrales superiores, están presentes (y relativamente activas) las funciones del tronco cerebral. Por lo tanto, los enfermos en estado vegetativo son pacientes vivos —por cuanto tienen una actividad cerebral parcial o incompleta—, pero que están inconscientes y no sienten dolor ni sufrimiento, no respondiendo a estímulos visuales, auditivos y táctiles. Además, no son pacientes terminales, y estos se distinguen porque pueden presentar sobrevivencia prolongada —durante meses o hasta años—siempre que se mantengan su nutrición e hidratación artificiales.
Sin embargo, el mantenimiento o no de la vida de los pacientes en estado vegetativo es un problema complejo y controvertido, siendo muy discutidas en el plano jurídico las eventuales limitaciones al deber médico de tratamiento en estos casos.

III. Estado vegetativo y límite del deber médico de tratamiento.—Por abarcar el cuidado de la salud humana (y con esto la conservación y prolongación de la vida), la actividad médica busca eliminar y disminuir el dolor y el sufrimiento de los pacientes, así como mejorar su bienestar. Sin embargo, se indaga sobre los límites del deber médico en el tratamiento de los pacientes diagnosticados con estado vegetativo (irreversible), ya que en este caso será imposible obtener la cura y/o mejora, sino solamente un prolongamiento de su vida.
Ante esto, predomina la idea de que no existe un deber jurídico absoluto de mantener la vida incondicionalmente, siendo dispensables aquellas intervenciones que busquen sólo prolongarla por el simple hecho de ser técnicamente posibles.
Así, un determinado tratamiento médico sólo será exigible cuando existan reales posibilidades científicas de recuperación o mejora de la situación del paciente, de acuerdo con el estado de la lex artis del momento, no habiendo obligación de los médicos en prolongar sin sentido la vida. Además, como no se puede cumplir la aludida función curativa de la Medicina en este caso, eventuales medidas paliativas muchas veces también serán inocuas, pues los pacientes en estado vegetativo son insensibles al dolor. De todos modos, y en los raros casos en que el paciente pueda presentar señales de sensibilidad al dolor, se debe optar por una manera de suspensión del tratamiento no dolorosa o que sea la menos nociva posible.
De esta forma, la interrupción de medidas («terapéuticas») que sólo prolongan indefinidamente el curso natural del proceso de morir, en la realidad, se configura como una estrategia médica indicada (interrupción técnica del tratamiento), siendo, por tanto, jurídicamente adecuada. Por otro lado, y aunque exista divergencia en cuanto a su naturaleza (acción u omisión), prevalece el entendimiento que esta conducta de «dejar morir» es una forma lícita y no punible de eutanasia, siempre que sea coincidente con el consentimiento.

IV. Estado vegetativo y consentimiento.—Así como en todas las demás intervenciones médicas, las intervenciones y no intervenciones llevadas a cabo sobre el paciente en estado vegetativo, teniendo en cuenta el respeto a la dignidad humana, se debe observar la institución del consentimiento.
Como en estas situaciones los pacientes son jurídicamente incapaces de consentir, no estando en condiciones de manifestar expresamente su voluntad en el momento de la decisión, la interrupción o no del tratamiento por el médico, sólo podrá ocurrir con la debida autorización del representante legal de aquél. No obstante, el consentimiento substitutivo a ser manifestado por el representante en favor del paciente deberá atender, siempre que sea posible, sus mejores intereses.
Ante esto, y para que sea considerado eficaz, se debe analizar el consentimiento presunto del paciente, examinando objetivamente su voluntad presunta, y con base en ella, decidir si el tratamiento debe o no proseguir y en qué términos. Aunque no sea fácil a veces verificar esto, en la práctica, se deben tomar en consideración anteriores declaraciones (orales o escritas), así como sus convicciones religiosas, filosóficas y ulteriores opiniones, siendo necesario, por tanto, encontrar fundamentos y estímulos concretos que comprueben tal voluntad, en uno u otro sentido. En este contexto, uno de los instrumentos útiles para ayudar a aclarar la voluntad del paciente son las denominadas instrucciones u ordenes anticipadas (advanced directives), que buscan proporcionar la posibilidad de la persona capaz, en estado de lucidez, anticipar su decisión (y consecuentemente manifestar previamente su consentimiento) sobre la propia vida y salud con relación a una futura situación de estado vegetativo o de enfermedad terminal. En efecto, estas instrucciones previas pueden servir, inclusive, para resolver cuestiones jurídicas prácticas relativas a la interdicción, al divorcio, a los efectos sobre los bienes, etc.

V. Interrupción de medidas contra la voluntad del paciente en estado vegetativo.—Incluso cuando el tratamiento terapéutico o las medidas prolongadoras de la vida no sean indicados y no tengan ninguna perspectiva ideales de obtener cura o mejora, el paciente tiene derecho a la asistencia básica (cuidado corporal, mantenimiento de la respiración, alimentación adecuada, tratamiento de los síntomas de la enfermedad causantes del sufrimiento, etc.), correspondiendo al Estado proporcionarle medios adecuados para esto, pues el derecho a la vida es inviolable y merece ser respetado, en especial, si así lo desea el paciente. En consecuencia, el médico tiene el deber de atender los intereses del paciente, bajo pena de ser responsabilizado jurídicamente por homicidio si su conducta hubiera provocado o adelantado la muerte del paciente y si (el médico) ocupara una posición de garante; o aún por omisión de socorro, si es inexistente la aludida situación de garantía.
Todavía, algunas opiniones divergentes (minoritarias) y un tanto polémicas buscan ampliar el ámbito de permiso de la interrupción de medidas que mantienen la vida —y así eximir a los médicos de responsabilidad jurídica— relativizando la protección a la vida, si esta fuera considerada en su dimensión exclusivamente biológica (vegetativa) y desprovista de «calidad», así como la importancia del consentimiento de pacientes irreversiblemente incapaces de decidir y de sentir cualquier tipo de sufrimiento (físico o psicológico). Tal concepción, sin embargo es blanco de crítica por los que defienden el carácter sagrado de la vida.

VI. Mantenimiento de medidas contra la voluntad del paciente en estado vegetativo.—Las intervenciones médicas unilaterales que no consideren o estén en desacuerdo con el consentimiento del paciente son arbitrarias y ofenden la dignidad humana, debiendo, por tanto, evitarse. De esta forma, la postergación del inevitable y natural proceso de muerte contra la voluntad del paciente y/ o de sus representantes legales es tratamiento inhumano y degradante que no respeta la libertad y la integridad (física y moral) de los individuos, pudiendo llevar a la responsabilización jurídica (civil y penal) de los médicos que así procedieran, pues los pacientes no deben ser sometidos a la llamada obstinación terapéutica (o encarnizamiento terapéutico). Por consiguiente, no es permitido al médico mantener o prolongar artificialmente la vida del paciente contra su voluntad, siendo un derecho de este rechazar tratamientos fútiles, extraordinarios, innecesarios o excesivos, que no le proporcionen ningún beneficio. Siendo expresión de la autodeterminación y de la autonomía, el derecho de renuncia al tratamiento médico en tales casos manifiesta la aceptación de la condición humana ante la muerte y corresponde al denominado «derecho de morir dignamente».

VII. Consideraciones finales.—Los avances técnico-científicos en el área de la Medicina trajeron nuevas interrogantes a la Bioética y al Derecho en relación al final de la vida humana.
La posibilidad de mantener y prolongar artificialmente la vida en los casos de estado vegetativo es un tema complejo que envuelve un intenso debate sobre los límites del deber médico de tratamiento y asistencia, considerando que los pacientes en ese estado están inconscientes y no sienten dolor ni sufrimiento. Por tanto, la conveniencia o no de interrumpir la intervención médica en tales casos depende sobre todo, del estado de la lex artis del momento y del consentimiento del paciente o de sus representantes legales, teniendo el paciente derecho de exigir los cuidados básicos, así como de recusar los tratamientos fútiles, innecesarios, extraordinarios o excesivos. Así, y para ser compatible con la dignidad humana, la ayuda en el proceso de bien morir debe ser siempre consentida. El médico que no observe el consentimiento, interviniendo o no interviniendo contra la voluntad del paciente, podrá ser responsabilizado jurídicamente (civil y/o criminalmente) por violar la libertad de autodeterminación y la integridad (física y moral) de este.

Véase: Muerte, Eutanasia, Omisión de tratamiento, Consentimiento, Derecho a la integridad física y moral, Encarnizamiento terapéutico, Instrucciones previas.

Bibliografía: CAMBIER, Jean / MASSON, Maurice / DEHEN, Henri, Neurologia, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2005; CLOTET, Joaquim, Bioética: uma aproximação, Edipucrs, Porto Alegre, 2003; CRANFORD, Ronald, «Criteria for death», en POST, Stephen (Ed.), Encyclopedia of bioethics, vol. 2, Macmillan, New York, 2004, págs.602-608; JENNETT, Bryan / PLUM, Fred, «Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name», The Lancet, núm., 1, 1972, págs. 734- 737; KOCH, Hans-Georg, «Una muerte digna. Derecho penal y eutanásia», Eguzkilore, núm., 5, 1992, págs.133-142; MEISEL, Alan, «Right to die, policy and law», en POST, Stephen (Ed.), Encyclopedia of bioethics, vol. 4, MacMillan, New York, 2004, págs. 2385-2396; PITHAN, Lívia, A dignidade humana como fundamento jurídico das «ordens de não-ressuscitação» hospitalares, Edipucrs, Porto Alegre, 2004; ROMEO CASABONA, Carlos María, El derecho y la Bioética ante los límites de la vida humana, Centro de Estudios Ramón Areces, Madrid, 2002; ROXIN, Claus, «A apreciação jurídico-penal da eutanásia», Revista Brasileira de Ciências Criminais, núm., 32, 2000, págs.9- 38; VERSPIEREN, Patrick, «Estado Vegetativo», en HOTTOIS, Gilbert / PARIZEAU, Marie-Hélène, Dicionário da Bioética, Instituto Piaget, Lisboa, 1998, págs.191-196.