enfermería y bioética (Ético )

Autor: CARMEN DELIA MEDINA CASTELLANO

I. La profesión enfermera. 1.1. El concepto de profesión.—La palabra profesión encierra tanto la idea de ejercer un saber o una habilidad, como la de creer o confesar públicamente una creencia. Esta doble acepción acompaña a la profesión enfermera a lo largo de todo su desarrollo histórico, ya que la competencia técnica y científica se sigue de concepciones diversas del cuidado de la persona que generan un conjunto de valores profesionales que se hacen presentes en la práctica.
Así, la profesión enfermera es aquella ocupación que se dirige a la prestación de los cuidados necesarios para el mantenimiento de la vida, a permitir que esta continúe y se reproduzca, asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables, pero que son diversas en su manifestación. Según Collière se pueden distinguir dos tipos de cuidados de diferente naturaleza:
a) Los cuidados de costumbre y habituales, que corresponden al vocablo inglés care y están relacionados con las funciones de conservación, de continuidad de la vida. Son cuidados cotidianos que la persona es capaz de proporcionarse a sí misma (o a sus hijos menores) conforme van adquiriendo autonomía cognitiva, funcional y moral suficiente: comer, beber, vestirse adecuadamente para protegerse del frío o del calor, desplazarse, relacionarse con los demás, vivir de acuerdo a las propias creencias y valores. Cuando aún no se ha alcanzado la necesaria autonomía, o bien esta disminuye o se pierde, puede hacerse necesaria la intervención profesional de la enfermera. Estos mismos cuidados habituales son prestados en el proceso de morir, sólo que el objetivo cambia: ya no se trata de favorecer la continuidad y el desarrollo de la vida, sino de acompañar, promoviendo el mayor bienestar posible. Y ello porque la muerte también forma parte de la cotidianidad humana, ya que, al fin y al cabo, es el destino inexorable de todo hombre.
b) Los cuidados de curación, en inglés cure, relacionados con la necesidad de curar todo aquello que obstaculiza la vida. Los cuidados reparadores se precisan en las situaciones de enfermedad, y se añaden a los cuidados cotidianos.
Ambos tipos de cuidados están presentes en la práctica enfermera, si bien, el eje central de la misma se encuentra en los cuidados reparadores y de conservación (care), ya que puede haber cuidado sin cura, pero no cura sin cuidado (There could be care without cure, but not cure without care).
Lo anterior nos lleva a considerar la práctica profesional de Enfermería como algo que incorpora valores, ya que la enfermera no es neutral cuando presta sus cuidados al demandante de sus servicios, en la medida en que hace elecciones morales (proairesis), escogiendo unos medios y desechando otros en virtud de los contextos de cuidados y de sus propios valores y creencias, y elaborando juicios deontológicos respecto a su propio quehacer.
1.2. Debates en torno a la naturaleza de la Enfermería e implicaciones éticas.—No obstante lo anterior, la naturaleza de la Enfermería sigue siendo de difícil precisión, ya que no existe un concepto, sino diversos conceptos de Enfermería, detrás de los cuales subyacen distintos modelos profesionales. Algunos ejemplos de ellos se muestran seguidamente, identificados por el nombre de sus autores, y sirven para asomar el debate disciplinar que se ha venido desarrollando desde la segunda mitad del siglo XX:
— Hildegard Peplau (1952): La Enfermería es un proceso terapéutico e interpersonal, que funciona de forma cooperativa con otros procesos humanos para hacer que la salud sea posible para las personas y las comunidades
— Faye Abdellah (1960): La Enfermería es un arte y una ciencia que moldea las actitudes, las competencias intelectuales y las cualidades técnicas de cada enfermera en el deseo y capacidad de ayudar a las personas, enfermas o sanas, en sus necesidades de salud
— Virginia Henderson (1960): La función singular de la enfermera es ayudar a los clientes, sanos o enfermos, en el desempeño de aquellas actitudes que contribuyen a la salud, a su recuperación o a una muerte apacible que los clientes realizarían por sí mismos si tuvieran la necesaria fuerza, voluntad o conocimientos, y hacerlo de forma que obtengan la independencia tan pronto como sea posible.
— Martha Rogers (1970): La Enfermería es una ciencia humanística dedicada a la preocupación compasiva por el mantenimiento y la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la rehabilitación de los enfermos e incapacitados. Imogene King (1971, 1981): La Enfermería es una profesión que ayuda a los individuos y a los grupos sociales a alcanzar, mantener y restablecer la salud, y cuando esto no es posible, las enfermeras ayudan a los individuos a morir con dignidad
— Dorothea Orem (1971, 1980, 1985): La Enfermería es un servicio de ayuda o asistencia a personas que son total o parcialmente dependientes cuando ellos, sus padres, u otros adultos responsables de su cuidado ya no son capaces de prestar o supervisar su cuidado. Se trata de un esfuerzo creativo de un ser humanos para ayudar a otro ser humano. — Callista Roy (1976, 1984): Un sistema teórico de conocimientos que prescribe un proceso de análisis y acción relacionado con el cuidado de la persona enferma o potencialmente enferma.
— Bette Neuman (1982): Una profesión diferenciada que se ocupa de todas las variables que afectan a la respuesta de un individuo a los factores de estrés. La ocupación de Enfermería es prevenir el estrés o, sobrevenido éste, proteger la estructura básica del cliente y obtener o mantener un máximo nivel de bienestar.
— Madeleine Leininger (1984): Una ciencia y un arte humanístico aprendido que se centra en las conductas de cuidados, funciones y procesos personalizados (individuales y de grupo), dirigidos a promover y mantener las conductas de salud o a recuperarse de la enfermedad. El cuidado humano es un fenómeno universal que varía entre las culturas en sus expresiones, procesos y modelos.
— Jean Watson (1979, 1985): La práctica profesional se centra en un cuidado que tiene por objeto asistir a la persona en su búsqueda de una mayor armonía entre mente, cuerpo y alma.
Las distintas concepciones que se han venido reseñando ponen de manifiesto las dificultades existentes para la construcción de una «teoría» de la Enfermería, si bien todas ellas tienen como elemento común la preocupación por el otro, por el ser humano al que desean cuidar, más allá del modo en que este cuidado pueda ser concebido. Junto a esto, también es posible apreciar el valor que a ese ser humano se le concede, en la medida en que la disposición de cuidados dirigidos a la promoción o recuperación de la salud y de la rehabilitación incorpora un reconocimiento del valor de la persona al potenciar su autonomía, bien sea mediante la capacitación para proporcionarse cuidados a sí mismo (Abdellah, Henderson, Rogers, King, Orem), bien mediante el reconocimiento y respeto de su personalidad y del contexto social, cultural, de modo que los cuidados son prestados en función de esas condiciones particulares (Leininger).
De este modo, el cuidado propio de la profesión enfermera incorpora tanto el conjunto de intervenciones terapéuticas, reflexionadas y deliberadas, basadas en un juicio profesional y dirigido a satisfacer las necesidades básicas de las personas, como la motivación, que se centra en la preocupación por el otro. Ambos aspectos, que no deben ser separados, permiten entender la Enfermería como un ámbito de práctica que incorpora creencias, valores, aplicación de conocimientos y juicio clínico, todo lo cual conduce a una intervención reflexionada.
Se trata, por tanto, de realizar actividades para otras personas que se estima que pueden serles beneficiosas y hacerlo contando con ellas, dando importancia a la relación y a la atención a las necesidades de la persona a la que se cuida. Esto último tiene que ver con la actitud frente al receptor de cuidados, y con su compromiso con él, convirtiéndose el cuidado en un valor, es decir, adquiriendo una significación social subjetiva con connotaciones morales según el cual las enfermeras cuidan a la persona de manera empática y prestándole una atención responsable.
En otras palabras, en cuanto motivación, el cuidado significa atención solícita a otro ser humano necesitado, lo que supone pre-ocuparse por el otro, por su bienestar; com-prometerse con el otro para ayudarle a sostener su salud y bienestar, incorporando, así, la virtud de la fidelidad, en la medida en que cuidar, tal y como se está definiendo, no es un acto puntual, sino que se prolonga en el tiempo, por medio de una sucesión de actos que implican un acompañamiento no determinante.
Por ello, se puede afirmar que la meta hacia la que se dirige la práctica profesional en Enfermería es ayudar al paciente para que este desarrolle al máximo sus potencialidades y alcance su plena madurez, y hacerlo desde la consideración de la similitud, la afinidad, que tiene la persona a la que cuida, y por tanto, su consideración como un ser humano igual a sí mismo, pleno en dignidad y derechos. Es decir, la práctica ética de la Enfermería requiere que los profesionales estén comprometidos con un tipo de cuidado, aquel que apoya, ayuda y transforma, que ofrece atención, alternativas, consuelo, alivio, en el que la persona cuidada es sujeto, que no objeto, de atención; un cuidado que se da, además, en el seno de una relación intervenida por normas profesionales jurídicas y deontológicas.
1.3. Consideraciones finales.—Lo expuesto lleva a concluir en la identificación de tres niveles de abordaje de la dimensión ética de la práctica profesional de la Enfermería:
Un primer nivel sustentado en el interés y la responsabilidad por el otro, en el sentimiento de proximidad y en la identificación como un igual vulnerable y necesitado. En ello encuentra la enfermera el fundamento de un trato digno a la persona cuidada que se expresa a través del reconocimiento de sus derechos como humano, en un marco de aceptación de las diferencias. En este último sentido, la propuesta cuidadora de Madeleine Leininger cobra una especial relevancia al poner el énfasis de la práctica enfermera en la prestación de un cuidado basado en la cultura, creencias de salud o enfermedad, valores y prácticas de las personas, para ayudarlas a mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus discapacidades o a su muerte. Se entiende por cultura, en esta conceptualización del cuidado enfermero, el aprendizaje compartido y transmitido de valores, creencias y normas prácticas de formas de vida de un grupo en particular, que deben ser tomadas en consideración en la medida en que constituyen el contexto y establecen las directrices del plan de cuidado propiciando así no solo la promoción de la autonomía funcional de la persona cuidada, sino también su autonomía moral, social y cultural. De acuerdo a ello, las enfermeras tienen la obligación moral de proporcionar y promover el cuidado que es apropiado y congruente a los valores culturales, creencias y prácticas de los individuos, familias y grupos. Esta concepción del cuidado enfermero adquiere mayor sentido en una época caracterizada por los continuos flujos transnacionales de personas. Se trata, en definitiva, de cuidar ayudando a la persona a ser un sí mismo autónomo en todos los ámbitos de la vida.
En un segundo nivel, el contexto de normas y cultura, demanda del profesional un determinado comportamiento acorde a la deontología, sin perder de vista los entornos en los que realiza su desempeño. Se encuentran aquí las obligaciones profesionales primarias codificadas: deber de guardar secreto, respeto por la vida y la salud, prohibición de cualquier forma de tortura, obligación de mejora continua de la propia práctica por medio del aprendizaje a lo largo de la vida y la investigación, y todas aquellas de idéntica naturaleza que forman parte del Código Deontológico, el cual, obviamente, no constituye el todo ético de la profesión, pero si proporciona una visión del compromiso asumido por el colectivo en esta área. Tanto este segundo nivel como el primero encuentran su lugar de ubicación y de desarrollo natural en la práctica cotidiana, alejados, inicialmente al menos, de situaciones problemáticas.
En un tercer y último nivel, las cuestiones éticas que se plantean afectan no solo a lo que es propio del ámbito competencial de la práctica enfermera, sino que también implican a todo el equipo asistencial en la medida en que están referidas a la necesidad de tomar decisiones en la práctica clínica que, en algunos supuestos, pueden poner en peligro la dignidad, la vida y la libertad de las personas. Es lo que puede suceder, por ejemplo, al reflexionar sobre la consideración de la alimentación y la hidratación a un paciente con estado vegetativo permanente como una medida desproporcionada. Inicialmente, alimentar e hidratar forman parte de los cuidados cotidianos, que pueden ser prestados profesionalmente por la enfermera cuando la persona no es capaz de hacerlo por si misma. Sin embargo, en supuesto como el planteado, lo que inicialmente era una decisión de cuidado enfermero adquiere una dimensión multidisciplinar. En este punto, la primera premisa ética es que las relaciones entre los miembros del equipo asistencial se den en un marco de respeto y compromiso compartido con la persona que demanda asistencia. Cada uno de los miembros del equipo realiza una aportación valiosa a la promoción del bienestar y la salud de la persona atendida, e igualmente, cada miembro puede aportar su perspectiva única en la resolución de los dilemas y problemas éticos que se puedan plantear.
En este nivel la materialización del interés por el otro a través del cuidado exige la presencia de, al menos, cuatro elementos:
1) Que no se cause un daño que no se habría producido de no mediar, o mediando, nuestra intervención (no maleficencia). En la práctica enfermera, la no maleficencia obliga tanto a abstenerse de actuar, como a su contrario, y las formas que puede revestir alcanzan desde el ámbito de lo físico (la pérdida de bienestar como resultado, por ejemplo de una higiene inadecuada), hasta lo moral (como por ejemplo, cuando se produce una intromisión poco respetuosa en la intimidad corporal de la persona).
2) Procurar todo el beneficio posible para el destinatario de los cuidados (beneficencia). El cuidado debe ser primariamente beneficioso, de acuerdo a su concepción más básica.
3) Promover la participación activa del usuario de los servicios en su propio cuidado (autonomía). Se trata de respetar la voluntad de la persona, pero también, de respetar su voluntad de ser responsable de sus decisiones; en otras palabras, favorecer la autonomía requiere partir de la asunción de que, mientras no se demuestre lo contrario, se cuida de alguien que quiere y puede gestionar su propia vida. Aún así, es necesario asumir la existencia de posibles limitaciones, algunas de las cuales son las siguientes:
— Personales: El sujeto no es capaz, por razón de su grado de madurez o por circunstancias sobrevenidas de tomar decisiones autónomas.
— Asistenciales: El contexto en el que se desarrollan los cuidados, y la asistencia en general, proporciona un conjunto finito de posibilidades de elección.
— Legales: El ordenamiento jurídico establece algunos límites al ejercicio de la autonomía al entender el legislador que, por encima de los intereses particulares, existen bienes jurídicamente protegibles, como ocurre, por ejemplo, con la vida humana dependiente en relación a la prohibición del aborto libre.
4) Procurar un trato igual a todas las personas, con idéntica consideración y respeto (justicia). El profesional lleva a cabo su desempeño en un contexto recursos limitados y una gestión adecuada de los mismos forma parte de sus responsabilidades, también desde la perspectiva ética, ya que permite que se proporcione atención al mayor número de personas, pero en ningún caso forma parte de rol el actuar como un gatekeeper del sistema.
Es evidente la compatibilidad entre la ética del cuidar y la ética de los principios (principialismo) en la práctica enfermera, que son abordados no como meros enunciados teóricos de rígido cumplimiento, sino como guía de acción en un marco de preocupación y compromiso con la persona cuidada, lo que permite la modulación de aquellos en atención a las circunstancias concretas. En todo caso, el alto nivel de acuerdo alcanzado respecto a los principios obliga a no dejarlos fuera de cualquier conceptualización que se proponga de una ética profesional enfermera. Llegados a este punto los marcos de reflexión y los procedimientos que aporta la Bioética son útiles para la práctica enfermera, debiendo ser siempre abordados desde la propia identidad profesional.

Véase: Asistencia sanitaria, Principio de autonomía, Principio de beneficencia, Principio de no maleficencia, Principio de justicia, Principialismo, Profesiones sanitarias.

Bibliografía: COLLIERE, Marie Francoise, Promover la vida, McGraw.Hill-Interamericana de España, Madrid, 1993; DAVIS, Ann J., «El cuidar y la ética del cuidar en el siglo XXI: qué sabemos y qué debemos cuestionar», Collegi Oficial d’Infermeria de Barcelona, septiembre, 2006; FENÁNDEZ-GARCÍA, Victoria, «Perspectiva de la Enfermería transcultural en el contexto mexicano», Revista de Enfermería IMSS, núm 14 (1), 2006, págs. 51-55; HENDERSON, Virginia, La naturaleza de la Enfermería. Reflexiones 25 años después, Interamericana-McGraw- Hill, Madrid, 1994; KÉROUAC, Suzanne / PEPIN, Jacinthe / DUCHARME, Francine/ DUQUETTE, André / MAJOR, Francine, El pensamiento enfermero, Masson, Barcelona, 1996; LILLO CRESPO, Manuel/ CASABONA MARTÍNEZ, Isabel, «Fenómenos migratorios, competencia cultural y cuidados de salud», Revista Cultura de los cuidados, núm. 20, 2.º semestre, 2006, págs. 87-91; LUIS RODRIGO, Maria Teresa/ FERNÁNDEZ FERRÍN, Carmen / NAVARRO GÓMEZ, María Victoria, De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI, Masson, Barcelona, 2002; MEDINA CASTELLANO, Carmen Delia, «Ética y cuidado» en: MOMPART GARCÍA, María Paz (coord.), Enfermería Siglo 21, Actualizaciones año 2004, DAE, Madrid, 2004; TORRALBA I ROSELLÓ, F., Ética del cuidar. Fundamentos, contextos y problemas, Mapfre, Madrid, 2002; VIELVA, J., Ética de las profesiones. Enfermería, Desclée, Bilbao, 2002.