dolor

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Véase: Cuidados paliativos.

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cuidados paliativos (Jurídico)

Autor: MIGUEL ÁNGELNÚÑEZ PAZ

El término «paliativos» (del verbo paliar) deriva del latín palliâtus, cuyo significado atendía a lo que iba cubierto con un palio, o con una capa para asegurar su protección del frío o de la lluvia. En realidad, el concepto actual se ajusta a la idea de mitigar el terrible padecimiento de ciertas enfermedades mediante la Medicina. Es destacable su especial atención al alivio de los síntomas, del dolor y del sufrimiento en pacientes que sufren enfermedades crónico-degenerativas o están en fase terminal. Por tanto, se trata globalmente al paciente y se pretende siempre la mejora de su calidad de vida.
Desde 1990, la OMS (Organización Mundial de la Salud, serie 804, Ginebra 1990), define los cuidados paliativos como «el cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida para los pacientes y sus familiares». Esta referencia se está orientando obviamente hacia el paciente, destacando la naturaleza diversa de la condición humana e identificando la calidad de vida como objetivo último. Las Unidades hospitalarias de Cuidados Paliativos normalmente están tratando pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o degenerativas, renales crónicas, SIDA, metabólicas, genéticas, etc., potencialmente letales a corto o medio plazo y que no responden a tratamientos con finalidad curativa entre los disponibles en la actualidad.
La propia OMS, define a la Medicina Paliativa como un área de la Medicina dedicada a la asistencia activa y total de los pacientes y sus familias, por un equipo interdisciplinario (integrado por médicos, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeras y voluntarios) cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo, con el objetivo de obtener una mejor calidad de vida, con procedimientos que lleven al alivio del dolor y otros síntomas de su enfermedad, al respeto de las necesidades y derechos del enfermo y a dignificar su vida. Desde 1998 la OMS abordó también cuestiones concernientes a los cuidados paliativos para niños (y sus familiares) y redefinió el concepto en 2002 acentuando el interés sobre la prevención del sufrimiento.
En torno a los años 50 se desarrolló un importante grupo de drogas, donde figuraban psicotrópicos, antidepresivos y antiinflamatorios, por citar los más relevantes. Desde entonces, comienza a disponerse de un juicio más profundo sobre la naturaleza del dolor y del papel de los opiáceos sobre su control. Si bien, en realidad, fue Cicely Saunders, desde el St. Joseph’s Hospice, en Hackney, Londres, a finales de los años sesenta del siglo pasado, quien introdujo una nueva filosofía frente a los cuidados en la fase final de la vida. Por entonces, se recapacitaba sobre una atención constante a las preocupaciones de los pacientes (atender el «dolor total»), sobre la base de cuidados clínicos de calidad, educación e investigación.
De esta forma, Saunders se convirtió en una referencia universal en el ámbito de los cuidados, la investigación del dolor y la educación de la salud.
A partir de entonces se sentaron las bases de lo que actualmente conocemos por Medicina Paliativa, cuyo propósito es atender y velar por las personas en las últimas fases de su enfermedad, de modo que puedan vivir su final tan dignamente como sea posible. Es evidente que a través de un cuidado personalizado y sensible a sus necesidades, los propios pacientes y también sus familias pueden afrontar de forma menos dramática el momento de la muerte.
Así pues, la ayuda contra el sufrimiento durante el proceso en el que la enfermedad deja de ser curable se asimila a este concepto complejo llamado cuidados paliativos. Esta intervención tiene lugar cuando la enfermedad no admite cura, porque es mortal o porque posee carácter crónico y conduce a la pérdida progresiva de autonomía. Observamos entonces la línea tan tenue que diferencia el concepto que nos ocupa de ciertas formas eutanásicas. Se trata de la misma distancia que separa la actuación conforme a la Lex artis de la mala praxis médica. Por tradición, fueron considerados como aplicables exclusivamente en momentos de muerte inminente; sin embargo, estos cuidados se ofrecen hoy desde el período inicial del curso de una determinada enfermedad progresiva, avanzada e incurable.
La raíz del debate en este campo, que hoy se ha convertido una importante cuestión de la salud pública, se encuentra en saber si los cuidados paliativos son alternativa, complemento o ambos respecto del momento de la muerte natural o de algunos supuestos eutanásicos y si esos supuestos son susceptibles de sanción penal.
Jurídicamente, la Medicina Paliativa suele asimilarse a un conjunto de omisiones terapéuticas que se ajustan al concepto de eutanasia indirecta (llamada técnicamente y de forma clarificadora: «paliativa») los cuidados paliativos ofrecen al paciente una muerte con dignidad, considerando a dicha muerte como un fin inevitable que debe ocurrir sin posponerse inútil y cruelmente (opuesto al concepto de distanasia y trato inhumano o degradante / encarnizamiento terapéutico) sobre la base de consideraciones interesadas o egoístas e inhumanas. Los objetivos de un programa de cuidados paliativos sobre un paciente deben estar centrados en los cuidados integrales, el control sobre los síntomas y sobre el dolor y finalmente el apoyo emocional para el paciente y su entorno (familia). En cuanto al carácter de las intervenciones médicas agresivas, éste debe quedar claramente determinado, es decir tiene limitaciones: existen límites éticos que el sanitario no debe sobrepasar, porque sus acciones serían inútiles y dañosas.
Dos cosas son necesarias para esto: la primera es tener una idea precisa de que, a pesar de su agresividad y eficacia, llega un momento en que nuestros recursos y actuaciones son inoperantes. La segunda es comprender que el abandono del paciente en situaciones inútiles es una respuesta ética a la propia atención paliativa.
No deja de ser real la existencia de una débil barrera entre los cuidados paliativos y la llamada eutanasia indirecta, ya que ésta se entiende como la aplicación de aquellas técnicas a una persona próxima a la muerte patológica o traumática con objeto de eliminar o paliar los graves sufrimientos físicos insoportables padecidos, siendo este el propósito fundamental, aún cuando tal aplicación ocasione una disminución de la resistencia orgánica y una anticipación del momento de la muerte.
Por «eliminación o mitigación» de graves sufrimientos se conoce la supresión o atenuación del estado de carencia de bienestar físico o psíquico por medio de la aplicación de un tratamiento orientado de modo directo a liberar o aliviar de tales graves sufrimientos. Por lo general, la doctrina coincide en que, aunque los casos de eutanasia paliativa, como algunos autores la denominan, tengan como efecto secundario un acortamiento no significativo de la vida del paciente, son impunes si los medios paliativos correspondientes se aplicaron con arreglo a la Lex artis.
La ayuda profesional puede ofrecerse por tanto mediante sedación aunque no es este ni mucho menos el único medio de atención; se trata, en todo caso, de proporcionar una disminución del dolor y la angustia. Esta acción puede llegar a resultar terminal implicando una pérdida profunda de la conciencia, e incluso llegar a ser irreversible. La práctica de los cuidados sedativos acostumbra a darse en la última fase de la agonía, y no en todos los casos, precisamente por lo comprometido de llevar a cabo una actuación que se piensa podría conllevar responsabilidades penales. Además, únicamente se administra sedación bajo consentimiento previo del paciente o de sus familiares.
Dentro del ámbito de atención paliativa, y por tanto del espacio jurídico de la eutanasia indirecta, se incluyen como señalábamos anteriormente los enfermos terminales, las personas en estado vegetativo persistente, los neonatos en situaciones análogas y las personas con afecciones incurables y permanentes.
En general este tipo de actuación no suele ofrecer reparos médicos y morales; y en todo caso su tratamiento jurídico debería conducir siempre a la impunidad, ya que la única cuestión susceptible de discusión corresponde al fundamento jurídico de la misma. Un sector doctrinal considera que la conducta que trata de paliar o eliminar los dolores de un enfermo terminal queda excluida del tipo del delito de homicidio, en cuanto constituye un acto de tratamiento médico en el que falta la intencionalidad de acortar la vida que consistiría en «darle muerte», ya que el ordenamiento jurídico no puede exigir del paciente un comportamiento sobrehumano (morir soportando toda clase de padecimientos). El comportamiento del médico no crea un riesgo jurídico desaprobado, sino que es un tratamiento dirigido a evitar los dolores del paciente y no a ocasionar su fallecimiento.
Así pues, la atención al paciente en las condiciones señaladas no supone la creación de un riesgo no permitido; y, por consiguiente, las conductas serán atípicas por ausencia de imputación objetiva, ya que para su existencia se requiere que la acción cree un riesgo jurídicamente desaprobado de lesión del bien jurídico que deberá materializarse en el resultado típico.
Desde el plano de la justificación las conductas de cuidados paliativos que desembocaran en eutanasia indirecta, aún en el supuesto de ser típicas, estarían justificadas por la concurrencia de un estado de necesidad (articulación dogmática bien a través de la ponderación de bienes, ya que el riesgo de un escaso acortamiento de la vida debe ceder ante la necesaria atenuación de los dolores; bien sobre la colisión de intereses, ya que —aunque se respete la vida ajena— el interés del Estado debe ceder ante el interés del individuo de tener una muerte libre de dolores innecesarios). El conflicto entre el peligro para la vida y la dignidad de la persona debe resolverse a favor de ésta última.
En los casos en los que el paciente no se encuentra en situación de expresar su consentimiento, el médico obrará justificadamente si no lo hace contra la voluntad expresada de alguna manera por el paciente antes de entrar en la situación crítica. Incluso algunos autores que consideran prohibidos estos comportamientos al admitir la presencia del tipo subjetivo, se ven obligados a buscar su legitimidad en el ámbito de las causas de justificación pero en el marco de un conflicto de intereses inserto en una colisión de deberes propia del cumplimiento de un deber y ejercicio legítimo de un derecho. Se trata, por una parte, de la salvaguarda de la vida, aún contra la voluntad del paciente, y por otra, de la garantía de una vida digna que no puede ser sometida a tratos inhumanos o degradantes, del respeto a la voluntad del paciente y de elegir libremente los tratamientos disponibles. En estas circunstancias, parece lógico que deba prevalecer la intervención del médico, que ahorra al paciente graves sufrimientos, aunque se abrevie una vida que el propio afectado no considera digna de ser vivida.
Incluso en ocasiones se ha planteado la hipótesis de un homicidio imprudente en el suministro de sedativos que origina colateralmente una anticipación del fallecimiento. La solución supone tener que determinar si la acción es contraria al deber objetivo de cuidado, esto es, si sobrepasa la medida del riesgo permitido; si bien entendemos que el límite del deber objetivo de cuidado es un asunto primordialmente médico, circunscrito por la Lex artis. El suministro prudente y diligente de fármacos en situaciones terminales gravemente dolorosas no contradice el riesgo permitido ni infringe el deber objetivo de diligencia, sino que constituye el ejercicio legítimo de la profesión médica.
El tratamiento del dolor es función propia del ejercicio de la Medicina, como indica la mayoría de la ciencia de nuestros días y las propias orientaciones de la OMS, ya citadas. El límite a cualquier actuación médica se sitúa en el respeto a la autonomía del enfermo, si bien es verdad que en el ámbito que nos ocupa no podemos olvidar que nos encontramos fuera del paradigma habitual de la Medicina donde prima esencialmente el conocimiento clínico. En un hospital donde no existe infraestructura suficiente para tratar a los pacientes los médicos de asistencia paliativa sólo se actuará en la medida en la que los medios a su alcance se lo permitan.
La administración de fármacos o aplicación de aparatos para combatir o mitigar el dolor en enfermos terminales, si se mantiene dentro de cauces prudenciales, no implica infracción del cuidado debido. Y, por otra parte, aunque la acción realizada hipotéticamente cumpliese la parte objetiva del tipo, si el resultado –aunque previsible— ha sido ajustado a la Lex artis, no habría superado el riesgo permitido que pudiera conllevar el tratamiento ante lo cual no existiría ni siquiera la posibilidad de responsabilidad imprudente.

Véase: Calidad de vida, Consentimiento, Derechos del paciente, Dignidad humana, Distanasia, Encarnizamiento terapéutico, Enfermedad, Enfermo terminal, Estado vegetativo, Eutanasia, Familia, Investigación científica, Lex Artis, Mala Praxis, Muerte, Neonato, OMS, Principio de responsabilidad, Principio de autonomía, Responsabilidad penal de los profesionales biosanitarios, Salud pública, Suicidio Asistido, Sustancias psicotrópicas, Tratamiento, Trato inhumano o degradante.

Bibliografía: ARIÈS, P., El hombre ante la muerte, Taurus, Madrid, 1987; BEAUCHAMP, T. L. / CHILDRESS, J. F., Principios de ética biomédica, Ed. Masson, Barcelona, 1999; DOLYLE, D. / HANKS, G. / CHERNY, N.I. / CALMAN, K. (ed.), «Oxford Textbook of Palliative Medicine», Oxford University Press, New York, 2005; DOYLE, D. / BARNARD, D., «Palliative care and hospice», en Encyclopedia of bioethics (Post S.G. ed.), vol. 4, MacMillan-Thomson-Gale, New York, 2003; HUMPHRY, D. / WICKETT, A., El derecho a morir: Comprender la eutanasia, Ed. Tusquets, Barcelona, 1989; NUÑEZ PAZ, M.A., La buena muerte, Tecnos, Madrid, 2006; NÚÑEZ PAZ, M.A., Homicidio consentido, eutanasia y derecho a morir con dignidad, Tecnos, Madrid, 1999; SAUNDERS, C., «Preface» a Davies, E. / HIGGINSON, I.J. (eds.), «The solid facts: palliative care», WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2004.