documentación clínica

Autor:

Véase: Historia clínica.

---

historia clínica (Jurídico)

Autor: ROBERTOCANTERO RIVAS

I. Introducción.—Las regulaciones normativas de la documentación clínica, en general, y de la historia clínica, en particular, ponen de manifiesto una problemática común que se caracterizaría por lo siguiente:
a) Complejidad. Se trata de cuestiones que afectan a una multiplicidad de personas (médicos y otros profesionales sanitarios, pacientes, usuarios y clientes en general); además, la forma de ejercicio actual de la medicina hace que se vean involucrados en la mayor parte de los problemas los centros e instituciones sanitarias públicos y privados; por último, los datos contendidos en los historiales clínicos de los pacientes pueden recabarse por muchas personas y con distintas finalidades; en primer lugar por el paciente (o, en su caso, los familiares y personas vinculadas de hecho con el mismo); las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado en función de sus propias necesidades, que se traducen, en general, en el requerimiento de datos de filiación, estancia y localización y, con menor frecuencia, de datos clínicos; la Inspección de Servicios Sanitarios, con la finalidad de llevar a cabo la evaluación correspondiente de la incapacidad temporal, tramitar correctamente los expedientes disciplinarios, realizar informaciones sobre denuncias o quejas por imprudencia o negligencia médica o de otros profesionales; la Seguridad Social, para la correcta tramitación de las pensiones (de invalidez, fundamentalmente) y suministrar información adecuada a los equipos de valoración; las compañías de seguros en relación con las pólizas contratadas, las cuales suelen condicionar el pago de los gastos sanitarios ocasionados por el paciente al centro sanitario que le atendió a la información sobre la estancia del paciente y los aspectos concretos clínicos que justificaron el ingreso; diferentes órganos de las Administraciones Públicas para asuntos muy variados, en general en interés del propio paciente; en fin, los profesionales sanitarios, por motivos asistenciales, docentes y de investigación.
b) Conflictividad. Si se tiene presente los intereses que representan las personas o instituciones a las que nos hemos referido anteriormente, no puede extrañar que en muchas ocasiones sea difícil resolver el conflicto y ponderar adecuadamente los intereses afectados en cada caso. Además, los bienes y valores que están en juego hacen que el problema pueda ser extraordinariamente sensible.
c) Dispersión legislativa de las normas relacionadas con la historia clínica. La práctica comparada nos demuestra que, sea cual fuere la tipología del Estado (Central, Autonómico o Regional, Federal…) la regulación normativa de la documentación clínica no es unitaria sino que existen múltiples normas, del mismo o distinto rango, que regulan dicha materia.

II. El concepto de historia clínica.—Existen distintas definiciones de la historia clínica. Así por ejemplo, se puede conceptuar a la historia clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a los largo del proceso asistencial.
Como es obvio, esta definición de la historia clínica no tiene carácter omnicomprensivo, sino que, tal y como ha señalado la doctrina científica, la historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas, bien desde el punto de vista gramatical, ya desde la perspectiva jurídica, ora conforme a consideraciones médico asistenciales o, por último, desde un encuadramiento médico legal y, desde este último punto de vista, se pone de manifiesto que la historia clínica es el documento donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar la asistencia del paciente, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde al paciente acuda.
Desde la perspectiva médica, se ha entendido por historia clínica el relato escrito o verbal de la enfermedad del paciente y, por extensión, el documento en que aquél relato se recoge o refleja y se guarda o conserva.
Y, desde un punto de vista gramatical, conforme al Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, historia clínica es la relación de datos con significación médica referente a un enfermo, el tratamiento a que se le somete y a la evolución de su enfermedad.
La exposición de los diferentes conceptos de la historia clínica pone de manifiesto que, tanto el legislador como la doctrina, y aún la jurisprudencia, al definir la historia clínica ponen el acento en alguno de los usos principales de la misma: médico, epidemiológico, judicial, etc, perdiéndose de vista su evolución histórica y la constatación del hecho de que la historia clínica, que nació como un instrumento para el mejor diagnóstico y tratamiento del paciente por parte del profesional sanitario, a lo largo del tiempo ha ido evolucionando hacia una forma de comunicación entre los distintos especialistas que atienden al mismo paciente, en una historia de la enfermedad, en un documento con usos docentes y judiciales, e incluso en un indicador de la calidad de la asistencia sanitaria que se presta a los pacientes y que, por ello, definir la historia clínica no es una tarea sencilla ya que no basta poner el acento en una o varias de las finalidades que persigue dicho instrumento para caracterizarla, sino que han de englobarse en la definición las diversas finalidades de la misma y, sobre todo, no perder de vista su carácter evolutivo.

III. La propiedad de la historia clínica.—Íntimamente relacionada con la cuestión relativa a la definición de la historia clínica se encuentra la problemática relativa a la propiedad de la historia clínica, cuestión ésta sobre la que no suelen pronunciarse expresamente las normas jurídicas reguladoras de esta materia, aunque, desde un punto de vista estrictamente jurídico, nada impediría tal pronunciamiento, prefiriéndose centrar el legislador en regular, más que la propiedad, la problemática que plantean los usos y el acceso al historial clínico.
Pero, aunque las normas jurídicas dejen de lado la cuestión relativa a la propiedad de las historias clínicas, el problema de la determinación del dueño de éstas subsiste, no sólo doctrinalmente y como cuestión fútil, sino también porque las normas jurídicas distinguen entre historias clínicas ubicadas en centros sanitarios públicos e historias clínicas redactadas por facultativos en el ejercicio individual de la profesión, imponiendo a los depositarios de los historiales clínicos diferentes obligaciones en orden a la garantía de la intimidad de los datos en ellos contenidos, al tiempo en que han de ser conservados, y a la transmisión de dicha obligación a terceros.
El problema de la propiedad de la historia clínica, por tanto, subsiste y, al no haber sido clarificado por las normas jurídicas, ha de hacerse mención obligada a las distintas teorías elaboradas al respecto por la doctrina, teorías éstas conforme a las cuales:
a) La historia clínica es propiedad del paciente. Como el paciente es la fuente de toda la información contenida en ella, pues aporta su propia información y su propia persona para su elaboración, él es el titular de la historia clínica. También se apunta al respecto que, como en el ejercicio privado de la Medicina existe un contrato de arrendamiento de servicios o de obra que obliga no sólo a la actuación del profesional conforme a la lex artis ad hoc, sino también al resto de obligaciones precisas para el tratamiento, como la elaboración de la historia clínica, el pago de un precio por parte del paciente como consecuencia de la contraprestación del profesional sanitario justificaría que la historia clínica perteneciese al paciente.
b) La historia clínica es propiedad del médico. Otro sector de la doctrina mantiene la tesis que la historia clínica pertenece al médico, y máxime si de ejercicio de la Medicina privada se trata. Se señala al efecto por la doctrina que el ejercicio privado de la Medicina, hace al médico propietario de la historia clínica, y que en casos de médicos empleados en centros públicos o privados, el propietario de la historia clínica pasa a ser el centro sanitario, señalando, además, que la tesis de que el paciente no es el propietario de la historia clínica, no es incompatible con su derecho de acceso, aunque con ciertas limitaciones.
Otro grupo de autores mantiene que como la realización de la historia clínica supone un proceso intelectual del médico que desemboca en un diagnóstico, pronóstico y tratamiento, él es el propietario de la historia clínica, por ser su autor material, evocándose, en definitiva conceptos relativos a la «propiedad intelectual», resultando difícil encajar la creación literaria, artística o científica propias de ésta, en el concepto de historia clínica, máxime si se tiene en cuenta que la normativa reguladora de la propiedad intelectual considera que, en supuestos de empleados, se ceden los derechos relativos a la propiedad intelectual a cambio de la remuneración correspondiente.
c) Posiciones integradoras. Esta tesis, que parece que cada vez alcanza mayor predicamento, trata de recoger parcialmente puntos de vista concretos de las teorías antes citadas para tratar de armonizarlos, y así, de manera gráfica, se señala que el propietario de la historia clínica es el centro sanitario; el paciente es el titular de la intimidad en ella reflejada, y el médico, dueño de su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí registrados.
En todo caso, las polémicas sobre la propiedad de la historia clínica no parecen que puedan servir para esclarecer la cuestión relativa al acceso indiscriminado a toda la información contenida en ellas por parte de los diversos interesados, cuestión ésta que debería resolverse desde la perspectiva de los derechos de acceso a la historia clínica, materia éste sobre la que sí que suelen pronunciarse, con gran amplitud, las normas jurídicas.

IV. El contenido de la historia clínica.—Siendo la finalidad principal de la historia clínica la de favorecer la prestación de la asistencia sanitaria por parte de los profesionales sanitarios, resulta evidente que la misma debe incorporar la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, reconociendo claramente el derecho de todo paciente o usuario a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el Servicio de Salud, tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la atención especializada.
Desde un punto de vista estrictamente médico, se señalan una serie de datos que debieran contenerse, preceptivamente, en una historia clínica. Así, se ha dicho que debieran reflejar todos los datos de la amnanesis, exploración, tratamiento, evolución y catamnesis final, incluyendo, en definitiva, toda la evolución de la enfermedad, desde que empieza el tratamiento hasta el alta.
En todo caso, a la hora de seleccionar los datos que deben ser contenidos en la historia clínica, debe de tenerse en cuenta lo siguiente: que dichos datos puedan obtenerse con exactitud y a un coste razonable; que sean necesarios para todos los pacientes y profesionales; que no sean obtenidos por otras fuentes; que se adapten a los niveles de confidencialidad habituales y que sean periódicamente revisados acerca de su utilidad y coste de obtención y registro.
Pues bien, sentado lo anterior, la necesidad de los datos sanitarios irá en función de la finalidad que se persiga con la historia clínica y de la función que la misma deba reseñar, puesto que no tendrán idéntico contenido la historia clínica elaborada, por ejemplo, por un especialista en Oftalmología, que por un especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ciertamente, las historias clínicas tendrán un contenido distinto en función de la finalidad a que se destinen, de tal modo que contengan todos aquellos datos que sean necesarios para conseguir la información necesaria en orden a la adecuada diagnosis y tratamiento de la enfermedad de que se trate o del estado general del paciente.
Desde un punto de vista legal, en España, se ha dispuesto que el contenido mínimo de la historia clínica deba ser el siguiente: a) la documentación relativa a la hoja clínico–estadística; b) la autorización de ingreso; c) el informe de urgencia; d) la amnanesis y la exploración física; e) la evolución; f) las órdenes médicas; g) la hoja de interconsulta; h) los informes de exploraciones complementarias; i) el consentimiento informado; j) el informe de anestesia; k) el informe de quirófano o registro de parto; l) el informe de anatomía patológica; m) la evolución y planificación de cuidados de la enfermería; n) la aplicación terapéutica de enfermería; o) el gráfico de constantes y, p) el informe clínico de alta.
Conforme a lo señalado con anterioridad, pueden obtenerse las siguientes conclusiones relativas al contenido de la historia clínica:
1) Son los profesionales sanitarios encargados de la prestación de la asistencia sanitaria a los pacientes los que han de decidir qué datos se incorporan a la historia clínica, y todo ello bajo su responsabilidad.
2) En concordancia con lo establecido en las normas sobre protección de datos de carácter personal, el soporte en el que consta la información sanitaria puede ser tanto el papel como cualquier otro medio técnico (informático o telemático) que se considere conveniente.
Las historias clínicas deben ser normalizadas en su estructura física y lógica, con el fin de facilitar su uso por el personal sanitario y permitir la obtención de información con fines sanitarios, estadísticos y de evaluación de calidad, escritas con letra claramente legible, evitando la utilización de símbolos o abreviaturas y cada anotación debe ser fechada y firmada de forma que permita la identificación del personal sanitario que la realice. Dicha estructura, naturalmente, debería respetar los principios de integridad, claridad, precisión y brevedad.

V. El acceso y la transmisión de la historia clínica.— Habida cuenta que la historia clínica es el instrumento destinado fundamentalmente a garantizar la asistencia adecuada al paciente, los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento tienen acceso, en primer lugar, a la historia clínica del paciente como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Para hacer efectivo dicho acceso resultaría conveniente que, para adaptar este derecho a la estructura física y humana de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, los mismos establecieran los métodos que posibilitasen en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
Las normas jurídicas suelen prever una serie de supuestos especiales de acceso a la información contenida a la historia clínica señalando al efecto que el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se regirá por lo dispuesto en las leyes reguladoras de la protección de datos de carácter personal, así como por lo establecido en las distintas disposiciones sobre sanidad y demás normas de aplicación en cada caso. En cualquier caso, el acceso a la historia clínica con estos fines obligaría a preservar los datos de identificación personal del paciente separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quedase asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos, debiéndose exceptuarse, a estos efectos, los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente, quedando limitado el acceso a los datos y documentos de la historia clínica a los fines específicos de cada caso.
De otro lado, las normas jurídicas no facultan sólo a los médicos a acceder a los historiales clínicos, sino que reconocen este derecho al personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica que se hallen relacionados con sus propias funciones y, además, también se dispone que el personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene también acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración Sanitaria.
Por otra parte, el paciente tiene también derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuren en ella, pudiendo ejercitarse el derecho de acceso del paciente a la historia clínica por representación debidamente acreditada.
Es importante destacar que el derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica tiene ciertos límites, los cuales vienen impuesto por el respeto al derecho a la intimidad de terceros, y así:
1) Dicho derecho no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
2) Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo deben facilitar el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a ellos, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. Por ello, no se debe facilitarse información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

VI. El secreto de los datos contenidos en la historia clínica.—Como es bien sabido, el secreto profesional del personal sanitario en general ha estado unido desde siempre a la actividad médica, de suerte que se ha considerado consustancial a la misma, instituido con toda seguridad con anterioridad al propio Hipócrates, ya que los datos recogidos en la historia clínica forman normalmente parte del denominado núcleo duro de la privacidad por referirse a datos relativos a la salud de las personas.
El derecho al secreto profesional se encuentra regulado en disposiciones legales de distinto signo y rango: desde las constituciones, hasta las disposiciones legales que se dictan en desarrollo de éstas, pasando por normas civiles, administrativas, estatutarias o sanitarias. Y, en última instancia, el secreto profesional goza de una protección penal especialmente enérgica, ya que se halla tipificado, como un tipo agravado del delito o falta de descubrimiento y revelación de secretos, el relativo al secreto profesional castigando al profesional que, por incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva divulgue los secretos de otra persona, con la imposición de las penas de prisión e inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión. La obligación de reserva se completa con la garantía, también penal, de la obligación de custodia, pues las acciones consistentes en la sustracción, destrucción y utilización ocultación total o parcial de documentos o permitir el acceso a ellos a quienes no están habilitados pueden constituir un delito o falta de infidelidad en la custodia de documentos.
También los Códigos de Ética y Deontología Médica suelen imponer el deber de secreto profesional como inherente al ejercicio de la profesión establecida y como derecho del paciente a la intimidad de todo lo que haya confiado al médico y de lo que éste haya conocido en su ejercicio profesional, sin que ni siquiera la muerte del enfermo, eximan a éste del deber de secreto.
Naturalmente, el castigo de la violación del secreto no podrá tener lugar cuando el acceso a la historia clínica esté permitido normativamente, lo que exige estudiar las personas legitimadas para acceder a los datos de la historia clínica, y los casos en que el secreto decae por otro tipo de consideraciones, señaladamente de salud pública o de protección de la salud de terceros.
6.1. Sujetos habilitados para el acceso a la historia clínica.—Siendo la historia clínica un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente, es obvio que los profesionales del centro, servicio o establecimiento sanitario que llevan a cabo el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica. Además de los profesionales sanitarios, los pacientes son otro de los sujetos habilitados legalmente para acceder a la historia clínica pero, también en este caso, el respeto del derecho a la intimidad de terceros impone que el derecho de acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no pueda ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales podrían oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
También el personal sanitario que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación de la asistencia sanitaria tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración Sanitaria.
La normativa reguladora de la historia clínica suele permitir el acceso a la historia clínica con fines epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, remitiéndose, a tales efectos, a lo dispuesto en la normativa sanitaria y en las disposiciones sobre protección de datos de carácter personal, previsiones éstas que obligarían a preservar los datos de identificación personal del paciente separados de los de carácter asistencial de manera que, como regla general, quedase garantizado el anonimato, salvo que el propio paciente hubiese prestado su consentimiento para no separarlos.
Especial interés presenta la reclamación del historial clínico por la autoridad judicial, para ser utilizado como medio de prueba en los procesos jurisdiccionales. Se ha puesto de manifiesto por un sector de la doctrina que, frente a la inicial opinión de la incondicionada sujeción de la totalidad de la historia clínica a las actividades instructoras o, más ampliamente a los procesos judiciales, también podría considerarse que los órganos jurisdiccionales careciesen de una potestad absoluta e incondicional sobre la historia clínica, por lo que, en definitiva, ante una petición genérica de la historia clínica por parte del órgano jurisdiccional, el médico podría solicitar al mismo que motivara los datos precisos para la investigación. Al respecto, convendría puntualizar lo siguiente:
1) Los límites del secreto profesional del médico no deberían quedar al arbitrio particular, en cada caso concreto, de un determinado Juez o Tribunal, siendo necesaria una intervención del legislador para determinar en qué casos y en razón de qué tipos de infracciones penales, el profesional sanitario podría excusarse en el secreto profesional para no declarar como testigo.
2) Cuando, a pesar de todo, el médico deba revelar datos confidenciales que afectasen a su relación profesional con un determinado paciente, debería hacerlo con las máximas restricciones posibles y procurando el menor perjuicio para el paciente.
3) Cuando las autoridades judiciales demandasen la entrega de la historia clínica de un paciente para incorporarla en bloque a unas diligencias penales, el médico tendría derecho a exigir que se precise qué informes o datos de la historia clínica se consideran necesarios por la autoridad judicial para el buen fin de la investigación. Parece razonable que no existe, a priori, un deber de entregar, sin motivación judicial suficiente, la totalidad de la historia clínica de un paciente o de un grupo de pacientes.
4) Cuando los médicos entregasen información confidencial relativa a un paciente, en virtud del oportuno mandamiento judicial, deberían advertir a los depositarios de la información de la especial obligación de asumir la reserva que asumen con su custodia.
5) La entrada y registro, acordada por orden judicial, en un centro médico, con objeto de incautar historias clínicas relacionadas con un posible delito, debería venir precedida de la necesaria motivación en la que se ponderase la gravedad de los hechos denunciados no siendo compatible con las garantías constitucionales una entrada y registro incondicionada o carente de la previa y necesaria motivación.
6) Y, finalmente, en caso de duda, cuando el profesional sanitario no pudiese discernir en conciencia el interés prevalente y siempre que sea requerido judicialmente para ello, debería pedir a la autoridad judicial que le dispensase del secreto profesional.

VII. La historia clínica informatizada.—La progresiva incorporación de las nuevas tecnologías al ámbito sanitario ha permitido que se esté produciendo el tránsito de la compilación de datos en soporte papel a la incorporación de los mismos a soportes informatizados.
Las normas sobre protección de datos de carácter personal suelen contener habilitaciones en favor de las instituciones, centros y profesionales sanitarios (tanto del ámbito público como privado) para proceder al tratamiento automatizado de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que acudan o vayan a ser tratados en los mismos, sin perjuicio de la aplicación de las previsiones contenidas en las citadas normas sobre cesión de aquéllos datos.
Ha de hacerse, sin embargo, una referencia a determinadas exigencias que, no obstante las previsiones legales antedichas, suelen asociarse al tratamiento de los datos personales, esto es los deberes de información establecidos con carácter general en las normas sobre protección de datos de carácter personal, con respecto a los cuales cabría puntualizar lo siguiente:
a) Por un lado, se encontraría la obligación de informar en todo caso al interesado de la existencia del fichero o tratamiento (con indicación de su finalidad y destinatarios) y de la identidad y dirección de su responsable; contenido que puede ser más amplio y abarcar otros extremos (como los que afectan al carácter obligatorio o facultativo de las respuestas, o al ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición) si no se entendiese que la información sobre los mismos se deduce claramente de la naturaleza de los datos personales que se solicitan o de las circunstancias en que se recaban. A la vista de la regulación comentada, y aun a riesgo de una mayor dosis de burocratización en la relación entre las instituciones sanitarias y los usuarios de las mismas, parece de todo punto ineludible incluir la mención expresa de esta información a la hora de recabar del propio paciente los datos que integran su historial clínico, del mismo modo en que se viene haciendo en cualquier otro sector de actividad.
b) Además de lo señalado antes, se suele establecer un deber específico de información al interesado cuando los datos de carácter personal hayan sido obtenidos de persona distinta del interesado, lo cual podría representar un problema en determinadas situaciones de la práctica médica al colisionar dicho deber de información con el secreto de los datos proporcionados por terceros. No obstante, la admisión de posibles excepciones a este deber siempre que viniesen establecidas en normas legales podría solventar las dificultades de aplicación expuestas si se considerase, respecto del acceso al historial clínico por parte del paciente, que existe una reserva de aquellos datos que hayan sido recabados de un tercero en interés terapéutico de aquél, lo que por definición debería excluir el deber de informar sobre los mismos.
El análisis de las cuestiones relacionadas con la historia clínica electrónica debe incluir también una breve referencia al tratamiento dispensado a la misma por parte de las normas que regulan la protección de los bienes e intereses jurídicos implicados en ella.
En este sentido, y aun cuando no son las únicas responsabilidades que pueden derivarse de la utilización de la información clínica, ha de hacerse una mención especial al ámbito de protección otorgado por los ordenamientos jurídicos en garantía de la reserva y confidencialidad de los datos clínicos.
A este fin concurrirían, al menos, tres tipos de normas que configurarían, a su vez, tres posibles tipos de responsabilidades por la vulneración del derecho a la intimidad de las personas que implicaría un acceso o utilización indebida de la información sanitaria.
Se situaría, en primer lugar, como instrumento de máximo reproche social, la regulación contenida en las normas penales, que contienen el máximo ámbito de protección ante una hipotética vulneración de los datos de carácter reservado, al poder considerarse delito, como acontece en España, el simple acceso no autorizado por cualquier medio a archivos o registros que contengan datos personales de carácter reservado. Bien es cierto que la aplicación de esta normativa vendría condicionada por la necesidad de acreditar dos extremos, como serían el carácter voluntario de la conducta infractora y la plena identificación del autor, por cuanto se trataría de una responsabilidad de naturaleza exclusivamente personal.
Pero es que, además, al margen de que pudiera apreciarse la existencia o no de infracción penal, sería preciso tener en cuenta que la vulneración de la confidencialidad de los datos sanitarios constituye un daño moral indemnizable económicamente a través de las vías de reclamación previstas al efecto, esto es, la civil en el caso de que el daño sea producido por un sujeto privado, y la patrimonial o administrativa en el supuesto de actuaciones imputables al funcionamiento de servicios o instituciones públicas. Debe destacarse que, a diferencia de la penal, este tipo de responsabilidades abarcarían tanto a conductas voluntarias como imprudentes, y no exigirían una declaración de responsabilidad personal, sino que pueden derivarse también respecto de entidades públicas o privadas.
Y en tercer lugar, deben mencionarse las responsabilidades de tipo administrativo resultantes de la aplicación del régimen sancionador dispuesto por la normativa sobre protección de datos de carácter personal, que podrían comportar importantes sanciones de carácter económico en caso de vulneración de la regulación contenida en la normativa reguladora de la protección de datos de carácter personal por parte de personas y entidades privadas, y que, en el supuesto de infracciones cometidas por entidades públicas, podría dar lugar a la adopción de medidas conducentes a la suspensión de la conducta ilegal, con independencia de las responsabilidades disciplinarias que, a su vez, pudieran derivarse.
En cualquier caso, y más que el estudio en detalle de cada uno de los regímenes señalados, interesa destacar, en primer lugar, el ámbito de protección no coincidente otorgado por cada uno de ellos. Así, la regulación civil tiene por objeto la protección de la intimidad conforme a las leyes y los usos sociales atendiendo al ámbito que, por sus propios actos, mantenga cada persona reservado para sí misma o su familia. Por su parte, la tutela penal se suele extender a los datos reservados de carácter personal, expresión de carácter más restrictivo acorde con la naturaleza de máxima sanción que reviste el Derecho penal. Por el contrario, las disposiciones en materia de protección de datos comprenden cualquier dato de carácter personal, por el que debería entenderse cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables, lo que sin duda entraña un concepto más amplio del que el que es objeto de protección por las normas civiles y penales. Las reflexiones de notable interés que cabría efectuar en relación con esta diversidad de ámbitos de tutela exceden, en cualquier caso, del objeto de un comentario como el presente.
Mayor relevancia tiene, sin embargo, señalar que las responsabilidades de tipo penal, civil y administrativo derivadas de la vulneración de la confidencialidad de los datos de carácter reservado alcanzan, sin lugar a duda, a la información sanitaria registrada en soporte informático. Esta conclusión, obvia en cuanto al régimen sancionador establecido por la regulación en materia de protección de datos, resulta directamente del carácter abierto con que las normas tanto civiles como penales contemplan los medios en que consten archivados o registrados los datos reservados objeto de divulgación o acceso indebido; lo cual no hace sino confirmar que también a efectos de las posibles responsabilidades legales la historia clínica informatizada es objeto de previsión por parte de la normativa vigente.

Véase: Confidencialidad, Datos de salud, Derecho a la protección de la salud, Derecho a la intimidad, Derechos del Paciente, Protección de datos de salud, Secreto.

Bibliografía: CANTERO RIVAS, R., Cuestiones relativas a la historia clínica (I y II) en la Ley, números 4125 y 4126, del 18 y 19 de septiembre de 1996; DE ÁNGEL, Ricardo, «Problemática de la historia clínica», Información y Documentación Clínica (vol. I), Consejo General del Poder Judicial, Madrid, 1997; DE LORENZO Y MONTERO, R. / HERRERA RODRÍGUEZ, A., Manual de Documentación sobre consentimiento informado en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Editores Médicos, S. A., Madrid, 2002; FERNÁNDEZ HIERRO, José Manuel, La historia clínica, Serie Biblioteca de Derecho y Ciencias de la Vida, Comares, Granada, 2002; GONZÁLEZ SALINAS, Pedro, et al., Autonomía del paciente, información e historia clínica: (estudios sobre la Ley 41-2002, de 14 de noviembre), Thomson-Civitas, Madrid, 2004; QUEREJETA CASARES, Luis Miguel, «Historia clínica y problemas judiciales», en Responsabilidad médica y sanitaria, Departamento de justicia, empleo y seguridad social del Gobierno Vasco,Vitoria, 2003; ROMEO CASABONA, C. M,. Información y Documentación Clínica. Su tratamiento jurisprudencial (1990-1999), Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2000; SÁNCHEZ CARO, Javier / ABELLÁN, Fernando, La historia clínica, Fundación Salud, Madrid, 2000.