ENCICLOPEDIA de BIODERECHO y BIOÉTICA

Carlos María Romeo Casabona (Director)

Cátedra de Derecho y Genoma Humano

asistencia sanitaria (Jurídico)

Autor: JUAN LUIS BELTRÁN AGUIRRE

I. Concepto.—Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la asistencia sanitaria engloba todos los bienes y servicios diseñados para promover la salud de las personas, incluyendo intervenciones preventivas, curativas y rehabilitadoras, tanto dirigidas individualmente a personas, como a conjuntos de personas e, incluso, a la generalidad de la población de un país. La asistencia sanitaria se concreta y materializa en prestaciones sanitarias de gran amplitud y heterogeneidad en razón de su contenido. Acoge, además de la asistencia sanitaria en casos de enfermedad, actuaciones de carácter preventivo, promocional, paliativo, rehabilitador, de salud pública, de educación sanitaria, etc., todas ellas destinadas a garantizar el derecho a la protección de la salud de las personas.
Las prestaciones sanitarias consisten normalmente en un hacer cualificado a cargo de los servicios sanitario-asistenciales y del personal competente en esta función prestacional: el tratamiento médico-sanitario con todo su amplio abanico de variantes y modalidades. Otras veces consiste en un dar, esto es, en la entrega de un producto que requiere la persona (medicamentos, prótesis, etc.). En cualquier caso, en razón del constante progreso técnico de las ciencias de la salud, es nota relevante de la asistencia sanitaria su carácter dinámico y evolutivo.

II. Sistemas de asistencia sanitaria.—La asistencia sanitaria concebida como organización puede ser pública o privada. En la Unión Europea y demás países occidentales, la nota dominante es la conformación y asentamiento de un sistema sanitario público de financiación pública, ello sin perjuicio de su convivencia y, en su caso, colaboración con organizaciones asistenciales privadas. Empero, dentro de lo público existe diversidad en los modelos organizativos de la asistencia sanitaria pública. Dos son los modelos predominantes según la financiación sea por impuestos o por cotizaciones.
2.1. Sistema de Seguridad Social (modelo Bismarck).—Es el utilizado por Alemania, Austria, Bélgica, Francia. Países Bajos. La cobertura sanitaria se establece mediante un sistema asegurador público obligatorio. Se financia fundamentalmente vía cotizaciones. El derecho a la asistencia sanitaria deriva del «aseguramiento», concepto ligado siempre a la afiliación expresa, y normalmente nace cuando aparece la contingencia protegida por el sistema asegurador. El sistema de Seguridad Social suele cubrir entre el 90 y 95 por ciento de la población.
Los recursos financieros van a parar a entidades aseguradoras reguladas por Ley que gestionan los recursos recibidos. Los proveedores (hospitales, centros asistenciales, médicos, etc.) suelen ser entidades distintas a las aseguradoras, que son contratados mediante contratos basados en presupuesto o mediante pago por acto médico. En algunos países la asistencia primaria y/u hospitalaria está sometida a tiket moderador. La asistencia farmacéutica, por lo general, se somete a copago.
2.2. Sistema Nacional de Salud (modelo Beveridge).—Es el utilizado por España, Dinamarca, Italia, Irlanda, Reino Unido, Noruega, Portugal, Suecia, Finlandia. La asistencia sanitaria se oferta a través de un Servicio Nacional de Salud de titularidad pública y con carácter de universalidad y gratuidad, cubriendo, por tanto, al menos teóricamente, la totalidad de la población. Se financia enteramente vía impuestos y presupuestos generales. La implicación de la Administración o Administraciones sanitarias en la gestión del sistema es muy fuerte. Se estructura en una red de centros públicos y, en su caso, privados vinculados contractualmente, servicios, actividades y recursos humanos, que prestan una asistencia sanitaria integral. La mayoría de los proveedores son centros y empleados del sistema. La regla general es que la asistencia primaria y la hospitalaria sean totalmente gratuitas. La asistencia farmacéutica, por lo general, se somete a copago.

III. Los principios que actualmente informan la asistencia sanitaria: universalidad, gratuidad, financiación pública, calidad y sostenibilidad.—3.1. La universalización de la asistencia sanitaria pública.— Resulta interesante transcribir el artículo 35 de la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, de 7 de diciembre de 2000 (DOC, núm. 364, de 18 de diciembre de 2000), en el que se afirma que: «Toda persona tiene derecho a la preven  ción sanitaria y a beneficiarse de la atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana.»
La asistencia sanitaria como un corolario del derecho a la protección por los poderes públicos de la salud individual y colectiva, se concibe en la Unión Europea como un derecho fundamental y un elemento esencial de la dignidad humana. En la actulidad, prácticamente en todos los países europeos y occidentales por disponerlo así sus Constituciones, la universalización del derecho a una asistencia sanitaria garantizada por el Estado es una exigencia indeclinable. Esta Carta, como es sabido, no tuvo en sus primeros años de vigencia eficacia vinculante, pero el Tratado de Lisboa decidió elevar su contenido a la categoría de Derecho originario. Consiguientemente, una vez entre en vigor dicho Tratado, la Carta de Derechos Fundamentales y con ella este artículo 35 tendrán la misma eficacia jurídica que los Tratatados de la Unión.
3.2. La gratuidad de la asistencia sanitaria y su financiación pública.—Íntimamente ligado con la universalización está la cuestión de la contribución directa o indirecta de los pacientes y usuarios a la financiación de la asistencia sanitaria.
Ningún servicio público es gratuito pues siempre se financia por los ciudadanos usuarios bien de una forma directa mediante tasas o precios públicos, bien de una forma indirecta mediante cotizaciones o impuestos, o bien de forma mixta con aportaciones de ambas vías. No obstante, la doctrina tiende a categorizar como servicio público gratuito aquellos que se financian vía impuestos, esto es, íntegramente a través de presupuestos generales.
Las respectivas legislaciones sanitarias sientan como un principio del Sistema Nacional de Salud el de la financiación pública. Esta declaración, unida a la de universalidad, implica que el legislador pretende configurar el derecho subjetivo a la asistencia sanitaria con un doble contenido: la libertad de acceso en condiciones de igualdad efectiva a los servicios y prestaciones sanitarias y la financiación pública de las mismas. Ahora bien, cabe preguntarse si con tales declaraciones –universalidad, gratuidad y financiación pública—, lo que el legislador pretende es sentar la total gratuidad de las prestaciones sanitarias. No parece ser así, pues también es su intención no renunciar tajantemente al copago en los medicamentos y a la posibilidad de imponerlo en determinadas prestaciones sanitarias o en determinados niveles de asistencia.
Y no conviene olvidar que expertos e instituciones insisten en afirmar que el aseguramiento universal y gratuito no es compatible con la sostenibilidad económica de un sistema sanitario público, por lo que porfían por su reconversión en un sistema de cobertura dual que cubra un paquete de prestaciones básicas y otro electivo, con introducción del copago ligado a la renta. No obstante, también se defiende que el copago es una mala solución porque rompe el principio de igualdad en el acceso de los ciudadanos a la asistencia sanitaria y porque, además, está comprobado que no discrimina la demanda apropiada de la inapropiada. Como alternativa al copago se hace especial hincapié en el desarrollo de la gestión clínica.
3.3. La calidad de la asistencia sanitaria .— En las dos últimas décadas del pasado siglo, las instituciones sanitario-asistenciales han centrado sus esfuerzos en lo cuantitativo, esto es, en los recursos, en la dotación de servicios y prestaciones sanitarias. Sin embargo, en el presente y de cara al futuro, es ineludible afrontar lo cualitativo, es decir, centrar la atención no tanto en los recursos como en sus destinatarios, los usuarios, pues lo que actualmente demanda la ciudadanía es que los servicios y prestaciones existentes se presten con unos niveles de calidad apropiados. En definitiva, el Estado social del siglo XXI reclama de los poderes públicos y de las Administraciones competentes, no sólo un determinado quantum prestacional, sino una calidad suficiente de las prestaciones y servicios a que vienen obligados.
La calidad de la asistencia sanitaria exige la conformación de eficaces y eficientes Administraciones y entidades asistenciales. Es, pues, deber de estos entes, y paralelamente derecho del ciudadano, que gestionen los servicios y realicen las prestaciones con una calidad suficiente; calidad no sólo en la vertiente jurídica o procedimental, sino también en la material. Se trata de modernizar las estructuras, de ordenar y actualizar los métodos y, en cuanto organización prestadora de servicios a los ciudadanos, de adoptar un modelo de progresiva calidad.
Las entidades sanitario-asistenciales, además de recoger y complementar en lo necesario las técnicas, tecnologías o procedimientos, deben realizar la importante e imprescindible labor de abordar y desarrollar la dimensión garantista desde la perspectiva de la exigibilidad y efectividad de los derechos de los pacientes y usuarios del sistema. Por tanto, es misión fundamental de las Administraciones sanitarias que gestionan y tutelan las entidades sanitario-asistenciales, la de garantizar unos niveles de calidad y fiabilidad técnica y científica de las prestaciones sanitarias.
Establecer garantías de los derechos reconocidos a los pacientes y usuarios exige regular procedimientos en múltiples aspectos de la relación médico-paciente o institución-usuario. A título de ejemplo, cabe enumerar los siguientes: a) garantías para hacer efectiva la intimidad del paciente, así como normas y criterios de acompañamiento del paciente por familiares y personas vinculadas; b) procedimientos y fórmulas para la información clínica: médico responsable, horarios habituales para la información asistencial, etc.; c) procedimientos de información de los derechos y deberes generales de los pacientes y usuarios, garantizando el uso de lenguaje inteligible (cartas de derechos generales y por servicios, etc.); d) procedimientos para formular reclamaciones y sugerencias y recibir contestación en plazos determinados; e) procedimientos para formular instrucciones previas; f) procedimientos para otorgar el consentimiento informado; g) procedimientos para la negativa a recibir un tratamiento; h) procedimientos para a elección de médico o centro; i) procedimientos a seguir en casos de dudas o conflictos en la atención de personas incapacitadas, menores de edad, etc.; j) procedimientos de biopsias o extracción; k) procedimiento para el ejercicio de la segunda opinión; l) garantías en la protección de la documentación clínica; m) procedimientos para el ejercicio de los derechos propios de los enfermos terminales; n) procedimientos y medios tecnológicos (receta electrónica, etc.) para facilitar al usuario la prestación farmacéutica, simplificando al máximo los trámites necesarios; ñ) procedimientos de evaluación de las tecnologías utilizadas y los procedimientos clínicos empleados como soporte a las decisiones clínicas y de gestión.
3.4. La sostenibilidad financiera de la asistencia sanitaria.—Sistemáticamente se viene denunciando las crisis de los sistemas sanitarios públicos por la falta de adecuación entre la demanda creciente y los recursos limitados. El progresivo envejecimiento de la población influye notablemente en la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios. A su vez, la creciente y constante aportación de nuevos recursos tecnológicos incide decididamente en el encarecimiento de dichos sistemas. La constatación de estas realidades plantea a los poderes públicos incertidumbres sobre su suficiencia económica y sostenibilidad, lo que exige adoptar nuevas perspectivas en el análisis de los fines y del funcionamiento de los mismos y, lo que es más importante, la absoluta necesidad de adoptar decisiones políticas desde una posición estratégica más que desde una posición administrativa y gerencial. Parece necesario elaborar e implantar una planificación proyectada a medio plazo en defensa de los sistemas públicos sanitarios.
Los expertos consideran que la defensa de los sistemas sanitarios públicos y la solución a sus reiteradamente anunciadas crisis, han de abordarse desde el equilibrio competencial y el consenso de sus actores: los políticos (financiación/sostenibilidad); los gestores (eficiencia/utilidad); los profesionales (efectividad/corresponsabilidad); los sectores económicos (evitar ganancia marginal y no inducir demanda); y los ciudadanos (responsabilidades/ solidaridad/educación). La corresponsabilidad Administración-ciudadanos y la efectividad de las intervenciones asistenciales resultan ele mentos esenciales para garantizar la sostenibilidad. Han de lograrse y mantenerse sistemas eficaces y eficientes en términos económicos, incentivándose la eficiencia en la buena práctica y gestión, pero sin caer en el puro mercantilismo, así pues, armonizando eficiencia y equidad o justicia social. Es imprescindible el pleno desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación, pues garantizan organizaciones más eficientes. Por el contrario, el copago no se considera por los expertos elemento decisivo, no se vislumbra como alternativa de sostenibilidad.

IV. La ordenación funcional de la asistencia sanitaria.—4.1. La asistencia primaria de salud.— Uno de los puntales básicos en que se asienta la ordenación de la asistencia sanitaria pública es la atención primaria de salud. Ésta incluye, además de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad. El modelo de salud integral e integrado, patrocinado y adaptado por todos los sistemas, se sustenta sobre la atención primaria de salud, considerada ésta como núcleo principal y función central del sistema sanitario. En este nivel, que constituye el primer contacto de los ciudadanos con el sistema sanitario, se presta al ciudadano una atención integral, accesible, continuada y coordinada, sobre la base del trabajo en equipo y con la participación activa de la población, a través de actividades de información promoción, prevención, curación, rehabilitación y reinserción social, dirigidas al individuo, la comunidad y al medio en el que se desarrollan. La atención primaria de salud se configura, pues, como soporte de todo el sistema sanitario público y como eje fundamental de toda acción sanitaria de los Servicios de Salud. Las estructuras de atención primaria se asientan sobre zonas o demarcaciones básicas de salud, entendidas como demarcaciones geográficas y poblacionales que sirven de marco territorial a la atención primaria, sobre centros de salud, que son el soporte físico y funcional de las actividades propias de este nivel, y sobre equipos de atención primaria, concebidos como el conjunto de profesionales que desarrollan su actividad en este nivel.
En las Zonas Básicas de Salud, teniendo como soporte físico y funcional el Centro de Salud, actúa el Equipo de Atención Primaria entendido como el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan sus actividades en el nivel primario de atención sanitaria. Las actividades del equipo tienen una previa planificación con base en el diagnóstico de salud de la Zona y las directrices marcadas por el Servicio de Salud. A estos efectos, se elabora un Plan de Salud constituido por la integración de los diversos programas de salud a desarrollar en la Zona, que conviene sea revisado anualmente, considerándose, en todo caso, como básicos los siguientes: a) programa de lactante y preescolar; b) programa del escolar y adolescente; c) programa de la mujer; d) programa del adulto; e) programa del anciano; f) programa del dependiente; g) programa del medio.
4.2 La asistencia especializada.—La asistencia sanitaria especializada, tanto extrahospitalaria como hospitalaria, completa la ordenación de la asistencia sanitaria. La ambulatoria o extrahospitalaria constituye el segundo nivel funcional de la asistencia. A la asistencia especializada hospitalaria corresponde, como tercer nivel, desarrollar la asistencia de mayor complejidad técnica, que lo hará en los hospitales en cuanto disponen de los medios técnicos más avanzados y costosos. Los recursos de asistencia sanitaria especializada, además de la asistencia directa al paciente, se ocupan de las siguientes actuaciones: a) el apoyo y colaboración en la elaboración y ejecución de los programas asistenciales de los equipos de atención primaria, principalmente mediante la formación continuada, la interconsulta y la protocolización de los procesos; b) la colaboración en la realización de aquellos programas sanitarios que específicamente se determinen por las Administraciones sanitarias, de acuerdo con las necesidades sanitarias de la población; c) la cumplimentación de los datos que sean requeridos para evaluar el estado de salud de la población asistida y las actividades de los servicios.
4.3. La asistencia hospitalaria.—La asistencia hospitalaria desarrolla la asistencia sanitaria de mayor complejidad técnica. El hospital dirige y coordina las técnicas de Medicina curativa y rehabilitadora en el ámbito al que está adscrito. También desarrolla programas docentes de formación continuada, actividades científicas y de investigación.
4.4. La asistencia a la salud mental.—Se apoya en equipos de salud mental comunitarios, de carácter multidisciplinario, que se responsabilizan en un determinado ámbito territorial de una atención integral abordando funciones preventivas, asistenciales, rehabilitadoras y de reinserción social, debiendo mantener una estrecha coordinación con los equipos de atención primaria de salud y servicios sociales, y tratando de evitar la segregación de los enfermos psíquicos, acercando para ello los servicios a la propia comunidad y al entorno del paciente y su familia.
La nota más característica de una asistencia psiquiátrica es que apoya la atención a los problemas de salud mental de la población en la propia comunidad, potenciando a este fin los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y primario y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, todo ello con el objeto de reducir al máximo posible la necesidad de hospitalización. Se trata de romper así el esquema tradicional de la asistencia psiquiátrica pública basada en el internamiento hospitalario voluntario o forzoso. Actualmente, se está introduciendo la técnica del tratamiento ambulatorio involuntario.
4.5. La asistencia sociosanitaria a las personas dependientes.—Se define la dependencia como el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de edad, enfermedad o discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria. No cabe duda de que la dependencia afecta de manera más extensa a las personas mayores, que inevitablemente constituyen el principal sector poblacional beneficiario de los programas de atención a la dependencia. Empero, si bien en menor volumen, también afecta a otros colectivos tales como enfermos mentales, personas que han sufrido accidentes de tráfico o laborales, enfermedades de distinto tipo, malformaciones congénitas, etc.
Es nota definitoria de las personas dependientes la necesidad de requerir atención y cuidados de terceras personas. Hasta ahora, han sido las familias y, en particular, las mujeres, las que tradicionalmente han asumido el cuidado de estas personas dependientes. Desde el ámbito público muy poco a poco se ha ido atendiendo a las personas dependientes. Así, junto a los centros y servicios sociales se han ido creando los llamados centros sociosanitarios concebidos como prestadores de servicios sanitarios de menor intensidad a personas dependientes. Paulatinamente se ha ido conformando el concepto de «atención sociosanitaria» comprensivo de un amplio abanico de servicios prestados a personas dependientes, tanto de carácter sanitario como social. La «atención sociosanitaria» incluye dispositivos de naturaleza sanitaria (atención primaria, hospitalización a domicilio, unidades hospitalarias de convalecencia y de cuidados paliativos, servicios geriátricos, de enfermos mentales crónicos, etc.) y dispositivos de acción social (ayuda a domicilio, teleasistencia, estancias diurnas o nocturnas, centros residenciales, etc.).
Y es que la adecuada atención a la dependencia debe garantizar un catálogo de prestaciones y servicios suficientemente diversificado para dar respuesta a las necesidades individualizadas de cada persona dependiente, favoreciendo la máxima autonomía personal, priorizando la prevención y rehabilitación, asegurando la proximidad de los servicios y la atención en la comunidad y evitando en todo lo posible la institucionalización. La atención a la dependencia ha de materializarse en prestaciones sociales, sanitarias y sociosanitarias, de carácter técnico y, excepcionalmente, económico.
4.6. Técnica seguida usualmente para la ordenación del sistema asistencial: catálogo de prestaciones sanitarias y carteras de servicios.—Se define como prestaciones sanitarias el conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos. El catálogo de prestaciones de un sistema sanitario tiene por objeto garantizar las condiciones para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención, y comprende las prestaciones correspondientes a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y transporte sanitario. La cartera de servicios se conforma como el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. Dos requisitos presiden la elaboración de las carteras de servicios: de un lado, ha de primarse la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales y su impacto económico y organizativo, y de otro, deben excluirse aquellas técnicas, tecnologías y procedimientos cuya contribución eficaz a la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, autonomía y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento, no estén suficientemente probadas. En definitiva, es misión fundamental de las carteras de servicios garantizar unos niveles de calidad y fiabilidad técnica y científica de las prestaciones sanitarias que incorporan.

V. La asistencia sanitaria como derecho subjetivo: consideraciones sobre su configuración normativa y efectos.—5.1. Naturaleza y contenido del derecho.—En los Sistemas Nacionales de Salud, el derecho se conforma como autónomo en el sentido de que es predicable del ciudadano sin más, haciendo abstracción de su afiliación o no a algún sistema público de aseguramiento, y personal en el sentido de que no es derivado de una condición familiar o social determinada, por lo que incluso los menores también sean titulares directos de este derecho. Por el contrario, el los Sistemas de Seguridad Social, el derecho se vincula a la afiliación, obligatoria o voluntaria. De ahí que los menores tienen derechos en función de que sus padres o tutores legales estén afiliados. No obstante, incluso en los Sistemas de Seguridad Social la atención al menor está siempre garantizada, medie o no afiliación paterna.
El derecho no alcanza a recibir prestaciones sanitarias fuera de las contempladas en el catálogo y cartera de servicios, ni mediante técnicas o procedimientos contrarios a la llamada «lex artis» del ejercicio de la profesión médica (lex artis ad hoc es como actualmente se denomina a lo que tradicionalmente se ha conocido como técnicas, procedimientos y saberes de la profesión médica). Tampoco se extiende a la posibilidad de exigir y obtener una asistencia sanitaria conforme a las técnicas más avanzadas en cada momento. La jurisprudencia viene afirmando que obtener por decisión propia una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema público caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal.
5.2. Efectividad del derecho a la asistencia sanitaria.—Es algo indiscutible que la efectividad de las prestaciones sanitarias no depende tanto de los mecanismos jurídicos para exigirlas, como del buen funcionamiento de los servicios sanitarios. Estos deben ser capaces de ofrecer respuestas técnicas de carácter preventivo, asistencial o rehabilitador, con un nivel importante de especialización. De ahí que es muy oportuno que a la definición legal de las prestaciones se añada la definición de los estándares de rendimiento y calidad de los servicios en la atención prestada. Y ello está en función de una compleja red de factores, entre los que habría que mencionar las dotaciones de personal sanitario y de medios materiales de los centros, la formación de médicos y demás categorías de personal, los estímulos al trabajo de los mismos, la buena organización de los centros, etc. Ciertamente, no es fácil fijar normativamente unos estándares mínimos de funcionamiento de los servicios sanitarios, pero ello no es óbice para que, al menos, se procure hacerlo paulatinamente servicio por servicio. Marco adecuado para ello puede ser la elaboración y promulgación de las llamadas «Carteras de Servicios».
5.3. Configuración temporal del derecho a la asistencia sanitaria.—Bajo esta rúbrica se contemplan los tiempos de espera máximos, esto es, las llamadas «listas de espera».
Las listas de espera se producen por un desequilibrio entre la demanda sanitaria y la oferta de servicios, siendo inherentes a la sanidad pública y teniendo su origen en la aplicación de la justicia social, realidad inevitable hasta el punto de que es notorio que no se logrará su desaparición en un sistema sanitario universal de financiación pública.
La existencia de listas de espera constituye una de las características de los sistemas sanitarios públicos frente a la cual los ciudadanos muestran una especial sensibilidad, por lo que garantizar un tiempo de respuesta adecuado ante la demanda de una prestación sanitaria es uno de los aspectos a los que el ciudadano concede un mayor valor y al que los servicios sanitarios pueden y deben dar una adecuada satisfacción. Por ello, se trata de instrumentar soluciones para su mejora y para hacerlas admisibles en un tiempo razonable de mora.
Desde esta óptica las listas de espera constituyen un mecanismo no de racionamiento sino de racionalización de la atención médica en aras de la eficiencia y la equidad social, pudiendo afirmarse que los pacientes que más esperan son aquellos que, según el juicio facultativo, no presentan patologías que pongan en peligro su supervivencia o de las que vayan a derivarse secuelas.
5.4. Configuración espacial del derecho a la prestación.—Se trata del marco territorial en el que ha de ejercitarse el derecho a la asistencia sanitaria, para lo que establecen y se anuncian convenientemente las demarcaciones territoriales (zonas, áreas de salud, etc.).
Sin embargo, la delimitación territorial que se haga debe completarse con una referencia a los llamados «servicios de referencia» de ámbito nacional en cuanto son el cauce imprescindible para asegurar el acceso a determinadas prestaciones que por su complejidad y especialidad sólo las aplican determinados servicios sanitarios ubicados fuera del territorio en el que se hace efectivo el derecho a recibir la asistencia necesitada.
5.5 Asistencia sanitaria y objeción de conciencia.— La objeción de conciencia es un derecho constitucional, aunque no de carácter fundamental, en cuya virtud los ciudadanos y, en lo que aquí interesa, los profesionales sanitarios pueden abstenerse de realizar, por motivos éticos o religiosos, determinados actos clínico-asistenciales que les son jurídicamente exigibles. Pero como cualquier otro derecho, el derecho a la objeción de conciencia no es un derecho absoluto que en sí mismo contemplado resulte suficiente para eximir a los médicos del cumplimiento de deberes legalmente establecidos, sino que tiene sus lógicas limitaciones en cuanto colisiona con otros bienes o derechos también constitucionalmente protegidos, hasta el punto de que la legitimidad de la objeción de conciencia se diluye cuando entra en conflicto con tales bienes y derechos — como lo son el derecho subjetivo de los ciudadanos a las prestaciones sanitarias catalogadas—, y resultan dañados con la actitud del objetor.
Por tanto, ante esta colisión de derechos aparentemente contrapuestos, resulta muy conveniente delimitar y regular, mediante una adecuada ponderación de los intereses en conflicto al objeto de lograr el necesario equilibrio, el contenido del derecho y los límites a su ejercicio, límites que han de ser proporcionales al fin con ellos perseguido, de manera que preservado el derecho a la objeción de conciencia, sin embargo, su ejercicio no repercuta negativamente sobre las previsiones legales ordenadas a la consecución de las condiciones establecidas constitucionalmente para el desarrollo de la vida individual y comunitaria, y resulte plenamente compatible con la conciencia social imperante en cada momento y con una convivencia social solidaria entre los ciudadanos.
Ha dicho el Tribunal Constitucional español en su sentencia 160/1987, de 27 de octubre, que el derecho a la libertad ideológica sancionado en el artículo 16.1 de la Constitución Española, del que deriva el derecho a la objeción de conciencia, admite la entrada del legislador para delimitar su contenido y alcance. Por su parte, el artículo 10 de la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, de 7 de diciembre de 2000, con la rúbrica «Libertad de pensamiento, de conciencia y de religión », declara en su apartado 2.º que «Se reconoce el derecho a la objeción de conciencia de acuerdo con las leyes nacionales que regulen su ejercicio.
» Así pues, no cabe duda de que las más altas instancias legislativas y judiciales contemplan y postulan la regulación legal del derecho a la objeción de conciencia. Y es que el ejercicio de este derecho, en cuanto exención a un deber jurídico legalmente exigible, en el ámbito de la función pública ha de hacerse con la observancia de los deberes inherentes al cargo o puesto de trabajo público, que atribuye una posición distinta a la correspondiente a cualquier ciudadano, por lo que requiere manifestación previa al respecto y expresa declaración de exención. De ahí que su ejercicio precise de una regulación jurídica que delimite su contenido, diseñe un procedimiento para encauzarlo y, en definitiva, compatibilice su legítimo ejercicio con los deberes del propio objetor y con los derechos y bienes constitucionales a los que afecta.
Actualmente, la objeción de conciencia sanitaria supera ampliamente los casos de interrupción voluntaria del embarazo, extendiéndose a otros muchos ámbitos clínicos y de investigación, entre los que cabe destacar las voluntades anticipadas con sus implicaciones eutanásicas, la píldora poscoital, técnicas de reproducción asistida, la esterilización y la investigación con células embrionarias. Además, están surgiendo y en un futuro cercano surgirán otros ámbitos sensibles a la objeción de conciencia en razón de los constantes avances científicos y técnicos de la Biomedicina. Por tanto, disponer de una adecuada regulación aporta la seguridad jurídica de que tan necesitado está su ejercicio así como facilita la necesaria organización administrativa para el eficaz funcionamiento de los servicios clínico-asistenciales.
También es doctrina del Tribunal Constitucional español que el ejercicio del derecho a la objeción de conciencia conlleva en sí mismo la voluntaria renuncia del objetor a mantener en el ámbito secreto de su conciencia sus reservas ideológicas (STC 160/1987). En consecuencia, son constitucionalmente viables la existencia de un registro público de objetores, así como la apreciación por el órgano que haya de resolver otorgando o no la declaración de objetor, de los motivos del que se pretende objetor, que habrán de ser valorados de un modo objetivo, respetuoso y en un marco de estricta confidencialidad, pero que resultan imprescindibles para garantizar la autenticidad de la objeción. En suma, es legítima la objeción de conciencia, no la objeción de conveniencia.

Véase: Derecho a la protección de la salud, Derechos del paciente, Objeción de conciencia, Organización mundial de la salud.

Bibliografía: CABASES HITA, Juan Manuel (Director), La financiación del gasto sanitario desde la perspectiva de la experiencia comparada, Fundación BBVA, Bilbao, 2006; BELTRÁN AGUIRRE, Juan Luis, «Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud: aspectos jurídicos», Revista Derecho y Salud, volumen 2, núm. 2, 1994, págs. 91-98; MUÑOZ MACHADO, Santiago, La formación y la crisis de los servicios sanitarios públicos, Alianza Editorial, Madrid, 1995; PAREJO ALFONSO, Luciano, «La calidad al servicio de la eficacia en el Sistema Nacional de Salud», en La reforma del Sistema Nacional de Salud, Marcial Pons, Barcelona, 2004, págs. 215-252; PEMÁN GAVÍN, Juan, asistencia sanitaria y Sistema Nacional de Salud, Editorial Comares, Granada, 2005; TORNOS MÁS, Joaquín, «Sistema de Seguridad Social versus Sistema Nacional de Salud», Revista Derecho y Salud, volumen 10, núm. 1. 2002, págs. 1-14; AA.VV., La gestión de los servicios sanitarios: modelos alternativos, Gobierno de Navarra, Pamplona, 1995.


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